不良醫療事件用藥失誤五例的分析和啟示

張進華

用藥失誤是指臨床用藥過程中在選擇、處方、調配、使用及監測藥物的過程中可能發生的錯誤，從而導致患者在生理結構和功能上的受損，甚至導致死亡。用藥失誤在很多不良醫療事件中都被涉及，危害極大，應該引起臨床用藥的高度重視。鑒于此原因，本研究對醫療事件中的用藥失誤現象進行了分析和總結，并探討其發生原因及其引起不良后果的機制，現報告如下。

1 病例簡介

選取幾個臨床上具有代表性的事例進行分析，具體實例如下。

病例1，患者男，40歲，因“慢性乙型肝炎”在某地市醫院住院治療，將茵梔黃注射液10ml、丹參注射液10ml、10%氯化鉀注射液10ml一并加入10%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，連續用藥7d。到第8天時，出現呼吸困難、脈搏細速、血壓測不出、意識喪失等表現，經積極救治，患者病情無緩解，最終死亡。

病例2，患者男，70歲，因高血壓、陳舊性心肌梗死，應用卡托普利50mg，華法林5mg，降壓抗凝治療1年余，出現劇烈咳嗽及咯血，經全面檢查排除器質性病變后診為藥物性咳血。

病例3，患者男，40歲，因頭痛、胸悶、氣促到某地市醫院就診。遵醫囑給與硝普鈉，入院第6天當班護士將硝普鈉滴速3.5m l/h誤調為53ml/h，用藥20min后患者昏睡、血壓過度降低至115/57mmHg。雖經搶救，但還是于用藥10h后死亡。

病例4，患者女，25歲，懷孕3個月，因頭痛、發熱、咳嗽到醫院就診，醫囑給予利巴韋林200mg，林可霉素0.6g。連續用藥3d后，患者在利巴韋林的說明書中發現了孕婦禁用的提示，于是停藥、并投訴醫方。后經多方咨詢會診，建議該患者終止妊娠。

病例5，患兒男，出生后8個月因腹瀉到某醫院就診，醫囑給予慶大霉素1.5萬U，連續服用11d，1個月后再就診，仍給予慶大霉素1.5萬U，連續服用5d。后被診斷為“重度感音神經性耳聾”。

2 討論

2.1 中藥注射劑與其他藥物在同一容器中混合使用，易致過敏性休克 中藥注射劑的不良反應報道越來越多。由于中藥中的有效成分是從植物中提取的大分子，在提取過程中殘留植物蛋白及其他雜質易產生過敏原，引發過敏反應。而作為中藥類注射劑則更容易導致不良反應特別是過敏反應的易發生。本資料中病例1患者在被給與中藥注射劑治療時，醫囑將中藥注射劑與其他藥物混合于同一容器中，導致藥物之間發生相互作用，產生新的致敏原。

2.2 老年人是藥物不良反應 (ADR)高發人群 本調查研究證明隨年齡增長，ADR發生率增高。老年人特殊病理生理條件要求其臨床用藥也一定要合理。所以臨床醫生應重視對老年藥理學的學習和研究。臨床工作中，80%以上老年患者仍使用成人劑量，這給很多老年患者帶來了很大危害。因此，制定老年人用藥參考標準顯得尤為重要。另外，防止藥物濫用，減少多藥合用也是老年病治療用藥中值得重視的。

2.3 給藥劑量和給藥速度的超常可導致不可逆的藥物毒性作用 藥物毒性作用是指由于藥物超劑量給與等原因造成的人體生理生化功能異常和組織結構的病理變化。毒性作用隨劑量加大而增強，具有明顯的劑量反應關系。病例3的患者單位時間內進入體內的藥物過量，而硝普鈉在體內的代謝產物為氰化物和硫氰酸鹽，兩者在體內過量可導致運動失調、譫妄、昏迷等中樞神經系統癥狀。

2.4 孕婦是易發生用藥失誤的特殊群體 藥物按可能對妊娠的危險性等級分為A、B、C、D、X 5個等級。A級是相對最安全的，X級是最危險的。作為一個特殊的用藥群體，孕婦用藥應值得臨床醫務工作者的極其高度重視，她們的用藥關系到兩代人的安全。本資料病例4中的利巴韋林屬于X級藥物，這類藥物禁用于妊娠或將妊娠的患者，所以使用該藥后要及時終止妊娠。

2.5 兒童用藥值得特殊考慮 氨基糖苷類抗菌藥物的主要不良反應是耳毒性和腎毒性，尤其在兒童和老人更易引起。毒性的產生與服藥劑量和療程有關，也隨藥物不同而異，甚至在停藥以后，也可能出現不可逆的毒性反應。慶大霉素作為典型的氨基糖苷類抗菌藥物，在兒童用藥中更應注意。據近年統計，慶大霉素所致聽神經損害者在我國聾啞兒童病因中占50%以上，在我國因不合理使用氨基糖苷類抗菌藥物引起聾啞的兒童已超過100萬人。本資料中病例5的患者應用慶大霉素，雖在口服過程中只被吸收了極少，但由于該患兒對慶大霉素高度敏感，致使患兒聽神經受損出現耳聾。我國衛生部已于2001年發文禁止在6歲以下的兒童使用任何劑型、任何給藥途徑的氨基糖苷類藥物。綜上所述，臨床工作者要綜合考慮用藥劑量、對象、不良反應等方面，提高安全用藥的意識，預防和減少由于用藥失誤所帶來的不良醫療事件［1－2］。

1 王玉榮，劉靜，黃祥.100例中藥注射劑不良反應分析 ［J］.藥物不良反應雜志，2004，6(1):50－51.

2 謝惠民.合理用藥 ［M］.3版.北京:人民衛生出版社，1998:22－23.