關注體外反搏治療技術創新心血管病康復模式

2009年10月10日，記者從第二十屆長城國際心臟學會議上了解到，作為本屆長城國際心臟病學會議主席、中華醫學會心血管病學分會主任委員胡大一教授同中山大學附屬第一醫院伍貴富教授、杜志民教授以及美國專家John CK Hui教授一起，就進一步合理化應用體外反搏治療技術展開研討。專家們對體外反搏治療或輔助治療冠心病、心絞痛的價值給予充分肯定，并積極呼吁將其作為冠心病早期干預、提高心血管疾病社區管理及康復治療水平的重要手段。

1 關于體外反搏治療技術

據中山大學附屬第一醫院伍貴富教授介紹，增強型體外反搏 (Enhanced External Counterpulsation，EECP)是一種典型的無創傷性機械輔助循環方法。其作用是采用氣動加壓系統，在心電圖R波觸發下對人體下半身血管 (包括動脈和靜脈)進行序貫擠壓，在心臟舒張期把人體下半身的血液驅返主動脈，在原有收縮期脈搏的基礎上產生一個“舒張期增壓波”(亦稱為反搏波)。因為從下半身反流的血液量很大，這個反搏波比原來心臟收縮所產生的脈搏波還要高大 (與收縮波的比值≥1.2)，從而使器官組織的供血改善，特別是心臟的冠狀動脈供血得到顯著的增加;與主動脈內球囊反搏治療 (IABP)不同的是，EECP增加了靜脈的回心血流量，在心肌供血改善的同時可以提高心臟輸出量，因而改善整體的心臟功能。體外反搏通過驅動血液流動，也提高了血流切應力 (即血流對血管內皮細胞的沖刷力)，促進了血管內皮細胞的功能與結構修復。

伍教授在發言中提到，上個世紀80年代，新興的血管生物學研究的一系列發現證明，動脈粥樣硬化起源于血管內皮細胞的損傷，可以說沒有內皮細胞損傷就沒有動脈的粥樣硬化。要維持內皮細胞的正常形態與功能，必須維持血流的切應力，切應力若在15～55dyn/cm2的水平，內皮細胞形態功能可保持正常，它就具有抗動脈粥樣硬化的能力;反之，血流切應力低，內皮細胞形態功能不正常，就容易發生粥樣硬化病變。上世紀90年代以來，運動醫學的研究已經證實，運動是通過提高血流切應力，促進血管內皮細胞功能，實現血管的保護和修復。

研究發現，體外反搏可以使犬頸動脈血流切應力增加1倍，達到49.62 dyn/cm2的水平。進一步的動物實驗發現，體外反搏能減輕動脈粥樣硬化豬的腹主動脈內膜損傷，促進冠狀動脈前降支損傷內皮細胞的結構與功能修復，維護血管內膜的完整性。同時，體外反搏可被視為不用消耗患者體力的被動運動，其提高血流切應力的力度顯然更強得多，對已不適宜于運動的患者或老人，體外反搏可以說是無可代替的保護血管內皮調動內皮細胞修復的最佳自然療法。

根據體外反搏研究的新理論，新一代的體外反搏裝置設計以提高血流切應力為目標，并優選出能獲最佳血流切應力的反搏參數，應用于具體的患者，可以獲得最大的治療與血管保健效果。此外，新一代體外反搏裝置已備有較完善的預警系統，包括反搏中血壓、脈搏、呼吸頻率、血氧飽和度的監測，以確保反搏的效果和安全性。當大量臨床實踐和研究證實體外反搏確有療效后，我們認為該療法應該成為冠心病及其他動脈粥樣硬化引起的缺血性疾病的一項重要防治措施，為延長人類壽命做出貢獻。

2 輔助治療價值受到關注

據記者在研討會上了解到的信息，體外反搏是1962年由美國哈佛大學教授Birtwell與Soroff首先研制的，當時設計由液壓驅動，稱為Cardiassist(1975年生產)。但由于設計方面的不合理，效果不佳而被淘汰。國內中山醫科大學輔助循環研究課題組于1972年開始研究反搏原理，1976年研制成功氣動式“四肢序貫體外反搏裝置”，用于臨床取得良好效果。1980年進一步改進，增加臀部氣囊，效果更佳，故命名為“增強型體外反搏”(enhanced external counterpulsation，EECP)，并在治療冠心病中取得顯著療效，曾經推廣應用到全國4000多家醫療單位。

中國生產出口的EECP裝置1994年獲得美國食品與藥品管理局 (FDA)批準，進入美國市場并投入臨床應用，1999年美國政府醫療保健財政管理局 (HCFA)批準EECP的治療費用可在Medicare(美國居民65歲以上享受政府資助的醫療保險)報銷。

繼美國之后，德、日、印尼、英、印度、以色列、沙特阿拉伯等20多個國家亦相繼開展了EECP治療冠心病、心力衰竭等疾病的研究，證明了體外反搏在冠心病、心絞痛患者的確切療效和對部分輕、中度慢性穩定性心力衰竭患者的有益作用。2002年美國心臟病學會/美國心臟協會 (ACC/AHA)正式將該療法納入冠心病心絞痛的臨床治療指南，成為確立EECP臨床應用地位的歷史性標志。2006年歐洲心臟病學會(ESC)和中華醫學會心血管病分會也相繼將體外反搏療法納入了冠心病心絞痛臨床治療指南，體外反搏技術對于心血管疾病的輔助治療受到廣泛關注。

記者從專家們的討論中獲悉，進入21世紀，隨著心血管危險因素的增加，高血壓、血脂異常、肥胖和糖尿病的患者成為冠心病的“后備大軍”。盡管耗費巨大，針對冠心病的現代血管介入、外科手術和藥物保守治療措施仍只能發揮有限的干預作用。大批心血管疾病患者的康復治療成為國際心血管病防治領域的重要方向和新挑戰。因此，中華醫學會心血管病分會主任委員胡大一教授在發言中呼吁，加強疾病的早期防控和康復治療任務艱巨，刻不容緩，是領跑健康中國的重要環節，體外反搏作為一項安全、有效的成熟技術，應該在心血管疾病的防控領域、特別是基層和社區保健康復領域發揮應有的作用。

三十多年來，EECP的發展經歷了曲折發展的歷程，隨著第一屆 (廣州，2006年5月)和第二屆 (北京，2009年10月)國際體外反搏學術交流大會的相繼召開，國內外學者對體外反搏 (EECP)項目的興趣日漸濃厚，EECP這項具有鮮明中國特色的無創、安全、有效和簡便的治療技術，重新被納入學術視野而受到應有的重視和關注。2009年6月，在胡大一教授領導的中國老年病學會心腦血管委員會的大力支持下，正式組建了中國體外反搏專業委員會。作為首屆體外反搏專委會主任委員的杜志民教授表示，新組建的體外反搏專委會將在凝聚各級專家學者的共識，促進體外反搏技術的推廣應用和體外反搏技術發展的規范化等方面，開展積極而卓有成效的工作。

據世界衛生組織 (WHO)的調查報告，到2020年左右，我國和其他發展中國家將會迎來冠心病的“流行”高峰。因此，凝聚各級專家學者共識，加強臨床循證醫學和體外反搏作用新機制的研究，探索體外反搏治療的最佳目標人群，讓這項傳統的具有中國特色的臨床治療和保健康復技術為國內外的廣大慢性心血管疾病患者的康復保健服務，構建心血管疾病康復的新模式，是體外反搏技術領域未來發展的重要方向。

3 體外反搏治療技術的應用研究

“EECP技術發展的早期主要應用于急性心肌梗死和心源性休克患者的循環輔助治療。臨床對照研究發現，在急性心肌梗死發生24h內，及時給予EECP治療 (持續約5h)，能顯著降低住院病死率。進一步對年齡＞46歲的兩組患者進行分析，證實其減少住院死亡風險的效益仍然存在。”美國專家John CK Hui教授說。并在他的報告中講道，1998年1月美國匹茲堡大學研究生院建立了“國際EECP患者登記中心 (IEPR)”，系統開展EECP的臨床研究。在IEPR-1研究中，76%患者EECP治療后心絞痛分級降低至少一個級別，生活質量提高。81%老年患者心絞痛改善持續到治療后1年。隨著年齡增加，治療過程中心力衰竭加重及皮膚病變有增加趨勢。在IEPR研究中，40%受試者患有糖尿病，EECP治療后72%的糖尿病患者及75%的非糖尿病患者的心絞痛改善至少一個級別，并持續至隨訪1年時。兩組包括死亡、心肌梗死、CABG及PCI的聯合終點無顯著差別。

另外，在IEPR研究中，15%患者因心絞痛而進行EECP治療的左室射血分數≤35%。治療后，72%的患者心絞痛癥狀明顯緩解或消失，患者生活質量顯著改善，心絞痛和生活質量改善持續至治療后2年。因此，穩定的II-III級缺血性心肌病心力衰竭患者，在接受適宜的藥物治療基礎上，應考慮EECP治療，有明確的失代償容量負荷增加的患者需在病情穩定后再開始EECP治療。

由于心血管病變發展到晚期心力衰竭階段，單純藥物治療的效果很難顯現，臨床醫師可能束手無策。事實上，EECP作為無創傷性的輔助循環裝置，具有安全有效、操作簡便和費用低廉的優點，開始逐漸在冠心病、穩定型心絞痛患者的治療中發揮重要的輔助治療作用。基于EECP療法的血流動力學特征和優勢，國內外的專家學者也在積極探索其應用于心功能不全患者治療的可能性。根據PEECH研究 (Prospective Evaluation of EECP in Congestive Heart failure)對EECP治療充血性心力衰竭療效的前瞻性評價結果，證明6個月時運動能力比基礎值提高1min的患者比例EECP組高于藥物組 (35.1%vs 25.0%，P=0.008)，EECP組NYHA心功能級別的改善率也明顯高與對照組 (31.3%vs 14.3%，P＜0.01)。接受EECP治療者的生活質量顯著改善。因此，EECP也可望在輕、中度心力衰竭的長期治療中發揮有益的作用。

此外，在冠心病、心絞痛的治療方面，擔任我國“九·五科技攻關”項目“體外反搏對冠心病、心絞痛治療效果研究 (RECC研究)”課題負責人的馬虹教授也指出，冠心病患者給予標準藥物治療的同時應用體外反搏治療，確實能明顯改善隨訪3個月與6個月的心絞痛癥狀，并可顯著降低遠期冠心病死亡、非致死性心梗、腦卒中發生的聯合終點。

與會的專家指出，從作用機制方面看，體外反搏提高舒張壓，增加冠狀動脈內血流灌注，改善心肌缺血等作用已經在基礎和臨床研究中獲得充分的論證，并被廣泛應用于冠心病、心絞痛患者的治療或輔助治療。此外，體外反搏治療加速了血液流動，提高了作用于血管內皮細胞切應力，可逆轉血管內皮功能障礙，抑制動脈粥樣硬化的發生和進展，可能成為未來體外反搏治療的新靶點和應用新方向。