肺血栓栓塞22例臨床分析

徐艷玲，徐桂軍，于 剛

肺血栓栓塞癥 (PTE)是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床病理生理綜合征。本文回顧分析22例PTE的臨床診治資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月—2008年12月在我院確診的PTE22例，其中男10例，女12例。年齡38～82歲，平均(60±22)歲。所有病例均根據典型的臨床表現及治療效果，經肺動脈CT造影、磁共振成像、下肢靜脈超聲等影像學檢查證實確診，并且符合中華醫學會擬訂的PTE的診斷標準［1］

1.2 臨床表現 呼吸困難19例 (86%)，胸痛16例(74.6%)，咳嗽、心悸8例 (38.5%)，咯血7例 (33.6%)，下肢水腫5例 (22.7%)，煩躁不安3例 (13.6%)，暈厥3例 (13.6%)。體格檢查:紫紺14例 (63.6%)，肺部干濕性啰音10例 (45.4%)，呼吸頻率加快9例 (40.9%)，肺動脈瓣區第二心音亢進8例 (36.4%)，心律失常6例 (27.2%)，發熱3例 (13.6%)，低血壓3例 (13.6%)。

1.3 診斷依據 除病史、癥狀和體征外，進行相關實驗室檢查，常規檢查血氣分析、心電圖、D-二聚體、凝血酶原時間、凝血酶原活動度、活化部分凝血活酶時間、血清酶學檢查、X線檢查、超聲心動圖、下肢深靜脈彩超檢查、CT肺血管造影 (CTPA)、磁共振成像 (MRI)。

1.4 方法 按照 《肺血栓栓塞的診斷和治療指南》 (草案)常規密切監測呼吸、脈搏、血壓、血氣、動脈血氧飽和度及心電等生命體征。使患者安靜，絕對臥床2～3周，吸氧，胸痛重者可給止痛劑，保持大便通暢，應用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預防肺栓塞并發感染，補液等對癥支持治療;符合溶栓治療的 (4例)即予尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈滴注溶栓，待部分凝血酶原時間 (APTT)恢復至正常1.5～2.0倍，開始皮下注射低分子肝素鈣0.4ml，1次/12h，5～7d，3d后口服華法林首劑3mg，使國際標準化比值(INR)達2.0～3.0;抗凝治療期間監測凝血酶原時間 (PT)為正常對照值1.5～2.5倍。符合抗凝治療的 (16例)給予低分子肝素鈣0.4～0.9ml，2次/d，間隔12h，皮下注射，療程1周，用3d后加用華法林口服，首劑3mg/次，1次/d。服藥期間監測凝血4項，主要是使INR達2.0～3.0，根據INR的值和臨床情況來調整華法林的劑量，療程3～6個月。溶栓前、溶栓期間、抗凝期間監測患者有無出血。

2 結果

臨床癥狀明顯改善18例 (81.8%)患者呼吸困難、發紺、心率增快、低血壓及休克均同步改善，臨床癥狀改善不明顯2例 (4.8%)，死亡2例。1例出現大咯血死亡，1例出現皮下出血，華法林減量后好轉，其余未出現皮膚黏膜或臟器出血等并發癥。1例因肺動脈主干堵塞急癥行肺動脈血栓摘除術，1例手術時死亡。

3 討論

肺栓塞并發于臨床各科的多種疾病，并且有較高漏診和誤診率。近年來，PTE發病率逐年上升，如未及時的診斷和治療其病死率高達25% ～50%［2］。北京阜外醫院242例住院肺血管病分類調查表明，肺栓塞占肺血管病的第1位［3］。而我國最新統計資料顯示肺栓塞占死因的第4位［4］。早期正確診斷是提高肺栓塞存活率最為關鍵的一環，如果準確及時的治療，病死率可明顯下降。為探討肺栓塞的診斷和治療，提高診斷意識和治療水平，結合本組資料和復習文獻，分析如下。

3.1 病因及危險因素 多年來一直認為年老、吸煙、肥胖、長期臥床、嚴重創傷、手術操作不慎、感染、激素的臨床應用、腫瘤、妊娠、心臟病、高血壓及糖尿病為本病的重要誘發因素，但最新研究表明，高凝血栓前狀態及栓子形成綜合因子異常活躍是促進栓子形成的重要因素，并與冠心病、高血壓、糖尿病及高脂血癥密切相關。國外文獻報道，80%～96%的PE來源于下肢靜脈血栓 (DVT)［5］。

3.2 肺栓塞的臨床表現 肺栓塞的臨床表現多樣，輕者可完全無任何癥狀，僅尸檢時發現。11%的患者可在發病1h內死亡。綜合本組臨床資料，呼吸困難為患者最常見主訴，其次為胸痛、咳嗽、驚恐、咯血和暈厥。在疑診肺栓塞患者進行體格檢查時，應注意呼吸頻率改變、P2亢進、竇性心動過速及各種心律失常、肺部啰音、不明原因的低血壓及暈厥等各項指標。臨床分型新標準根據臨床經驗與最近研究成果先把PE分為7種類型，(1)輕型:臨床上無癥狀或僅有輕度呼吸困難、胸悶或輕度咯血等癥狀，此型常被誤診，誤診率為30%～50%;(2)肺梗死型:由中等大小的栓子引起，多發生充血性心力衰竭，胸痛等;(3)急性肺心病型:由巨大栓子或多個栓子同時引起，且50%～58%肺動脈橫斷面受阻;(4)急性心源性休克型:此型多由巨大栓子引起，心排出量銳減，導致BP明顯下降，呈休克狀態;(5)猝死型:多由巨大或巨大騎跨栓子突然阻塞肺動脈瓣、肺動脈主干或肺動脈分叉處或同時阻塞肺動脈的幾個大分支所致;(6)矛盾型:多因矛盾栓子 (反彈栓子)進入體循環后引起，這種類型很容易發生。(7)慢性反復型:多由于漏診、誤診，深靜脈等處血栓反復脫落，栓塞肺動脈所致，也可由急性PE演變而來。主要表現為重度肺動脈高壓和右心功能不全。

3.3 診斷 雖然肺栓塞的癥狀體征及基本實驗室檢查結果都是非特異性的，任何單獨一項的診斷價值都很有限。但臨床醫生聯合應用這些資料并綜合分析，對其診斷有相當精確的提示。對臨床出現胸痛、咯血、暈厥、血壓下降、肺梗實變、右室超負荷、肺門大、動脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)＜37mmHg及深靜脈血栓征時需考慮肺栓塞。目前螺旋CT血管造影是診斷肺栓塞的主要標準。但對肺CT血管造影有禁忌者，磁共振成像為無創性、相對簡單和安全的檢查方法，其敏感、特異性均能較可靠的診斷肺栓塞。血漿D-二聚體為交聯纖維蛋白降解產物，升高提示體內血栓存在，D-二聚體小于500μg/L(定量ELISA法)可以除外肺栓塞，但腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可以產生纖維蛋白，故 D-二聚體大于500μg/L對肺栓塞的陽性預測價值較低。凝血酶原時間、凝血酶原活動度、國際標準化率、活化部分凝血活酶時間、血氣分析檢查、血清酶學檢查、X線檢查及超聲心動圖檢查對于診斷肺栓塞也有一定的提示意義，有助于診斷及鑒別診斷［6-8］。

3.4 肺栓塞的治療 絕大多數的肺栓塞都是可以治療的，其治療隨臨床的類型不同而不同。近年肺栓塞的治療研究進展甚快，治療更趨規范化。接受治療的患者病死率明顯下降，為2%～8%，不經治療者病死率可高達20% ～30%。按照 《肺血栓栓塞的診斷和治療指南》(草案)［2］，肺栓塞的治療包括一般治療，監測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、血氣分析及心電圖的變化等，同時必要時給予循環支持治療［9］;針對肺栓塞的有效治療包括溶栓、抗凝治療，溶栓抗凝治療應根據具體指征強調高度個體化給藥，并應注意其帶來的出血等并發癥;除上述內科治療以外，根據指征可給予外科手術治療包括肺動脈血栓摘除術、肺動脈導管碎解和抽吸血栓術，主要適用于內科治療無效、致命性肺動脈主干或主要分支堵塞、大面積肺栓塞及有溶栓抗凝禁忌時;介入治療包括在栓塞血管局部注入溶栓藥物和植入人腔靜脈過濾器，以防來自下肢和盆腔的血栓轉移到心肺［10］。

1 中華醫學會呼吸病學分會肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南 (草案)［J］.中華結核和呼吸雜志，2001，24(5):259-264.

2 Steim PD，Kayali F，Olson RE，et al.Pulmonary thmmb:oembolism in Asians/Pacific Isdanders in the United Slates:analysis of data from the National Hospiral Discharge Survey and the Uniled Sates Bureau of the Census［J］.Am J Med，2004，6(7):435-442.

3 程顯聲，主編.肺血管病學［M］.北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1993:179-194.

4 時啟標，張子彬.現代臨床整體序貫急診救護治療學［M］.北京:軍事醫學科學出版社，2001:251-261.

5 Europea Society of Cardiologyl.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism ［J］.Eur Heart J，2000，21:1301-1361.

6 李光.急性肺血栓栓塞癥診斷的臨床思維 ［J］.中國全科醫學，2007，10(20):1712.

7 栗潔，朱光發.24例肺栓塞診治分析 ［J］.中國全科醫學，2007，10(15):1289.

8 鹿英英，張中，史慧茹，等.基層醫院急性肺栓塞60例診斷分析［J］.中國全科醫學，2007，10(16):1348.

9 郭玫，高丹.肺栓塞患者42例心電圖分析 ［J］.中國全科醫學，2008，11(6):997.

10 Lee CH，Hankey GJ，Ho WK，et al.Venous.Thro～mbolism:diagnosis and management of pulmonary embolism ［J］.Med J Aust，2005，182(11):569.