臀中肌蒂骨瓣治療青壯年股骨頸骨折的臨床應(yīng)用

陳成亮 宋樹春 鄒士平 魏 瑄

股骨頸骨折是臨床常見的損傷性疾病，多發(fā)生于老年人。但對(duì)于青壯年股骨頸骨折，因其骨質(zhì)較堅(jiān)韌致密，引起骨折的暴力較大，屬于高能量損傷，骨折常呈粉碎性或移位明顯，患者繼發(fā)股骨頭缺血壞死率更高[1]，故其治療也成為臨床上較為棘手的問題。自2004年3月至2007年3月，鄭州市骨科醫(yī)院采用臀中肌蒂骨瓣移植加空心釘內(nèi)固定治療青壯年新鮮股骨頸骨折37例，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男性29例，女性8例；左側(cè)26例，右側(cè)11例；年齡29～52歲，平均46.5歲；其中頭下型28例，經(jīng)頸型9例；按Garden分型，Ⅲ型12例，Ⅳ型25例。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥，硬膜外麻醉。取患髖外側(cè)切口，長8～10cm，于股骨頸前外側(cè)T型切開關(guān)節(jié)囊，顯露骨折，直視下外展、內(nèi)旋、牽引復(fù)位骨折。在C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下，由大粗隆下經(jīng)骨折端至股骨頭按AO內(nèi)固定技術(shù)，用3枚空心加壓螺紋釘固定骨折端。于股骨頸前外側(cè)開一大小約3cm×1.5cm×1cm的橫跨骨折端的骨槽，其骨槽近端以不破壞股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨為準(zhǔn)，使骨槽盡量向股骨頭延伸。取同側(cè)帶臀中肌前緣部分肌束蒂的大粗隆骨瓣大小約3cm×1.5cm×1cm，骨瓣斷面的松質(zhì)骨上可見到活躍性出血。將其移植于骨槽內(nèi)并嵌緊，將肌蒂縫合兩針在關(guān)節(jié)囊上，骨塊不作另外固定，縫合關(guān)節(jié)囊（見圖1、2）。沖洗手術(shù)切口，逐層縫合，常規(guī)放置負(fù)壓引流管。術(shù)后穿丁字鞋3周，3個(gè)月后扶拐下床活動(dòng)，術(shù)后X線見骨折線模糊后開始負(fù)重，一般在術(shù)后4～6個(gè)月。

圖1 臀中肌蒂骨瓣切取后

圖2 臀中肌蒂骨瓣植入后

2 結(jié) 果

本組病例全部得到隨訪，隨訪時(shí)間為3～5年，平均3.5年（附典型病例見圖3）。術(shù)后攝片復(fù)查，解剖對(duì)位33例，4例前傾角變小，全部病例無骨肌瓣脫出。36例骨折愈合，1例由于負(fù)重過早，螺釘松動(dòng)致骨折不愈合，半年后股骨頭壞死。其中2例在術(shù)后1～2年發(fā)生股骨頭缺血性壞死。31例能恢復(fù)術(shù)前體力勞動(dòng)，2例能從事一般體力勞動(dòng)，1例行走時(shí)疼痛，但生活能自理。2例因股骨頭缺血性壞死而行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，生活自理。1例負(fù)重過早致股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)功能較差，不接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。本組骨折近期愈合率為97.2%，出院2年內(nèi)股骨頭壞死率為8.1%，優(yōu)良率為89.1%。

圖3 術(shù)前、術(shù)后攝片對(duì)照

3 討 論

青壯年股骨頸骨質(zhì)十分堅(jiān)硬，骨折多為強(qiáng)大暴力所致，常合并有關(guān)節(jié)囊鄰近組織損傷，導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死和骨不連，臨床治療十分困難，易造成嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙。積水潭醫(yī)院資料表明[l]，骨折無移位型（GardenⅠ、Ⅱ型），愈合率100%，股骨頭壞死率6.3%；骨折移位型（GardenⅢ、Ⅳ型），愈合率10%，頭壞死率30%～40%。

患者應(yīng)盡早施行手術(shù)治療。如患者無手術(shù)禁忌證均盡快完善手術(shù)準(zhǔn)備，爭取3d進(jìn)行手術(shù)。關(guān)節(jié)囊內(nèi)股骨頸骨折發(fā)生后，出血及凝血塊會(huì)增加關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，妨礙靜脈回流，產(chǎn)生所謂“填塞效應(yīng)”，對(duì)股骨頭頸的血運(yùn)有一定的影響。因此盡快手術(shù)，切開骨折復(fù)位，可減輕關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，有利于扭曲受壓與痙攣的血管盡早恢復(fù)，可以減少骨折并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)緩解股骨頭、頸血運(yùn)進(jìn)一步損害有一定的益處。骨折復(fù)位一定要達(dá)到解剖復(fù)位，特別應(yīng)注意股骨矩的對(duì)位。力求Garden復(fù)位指數(shù)正位160°，側(cè)位180°。術(shù)后半年內(nèi)患髖作不負(fù)重功能鍛煉，即使骨折已愈合，如過早負(fù)重，仍會(huì)發(fā)生晚期股骨頭壞死、塌陷，本組即發(fā)生1例。

臀中肌起于髂翼外面，止于股骨大轉(zhuǎn)子。臀上動(dòng)脈沿臀中、小肌之間前進(jìn)，其分支營養(yǎng)臀中肌。同時(shí)臀中肌有來自于旋股外側(cè)動(dòng)脈肌支供血。大轉(zhuǎn)子部血運(yùn)豐富，帶血管蒂的大轉(zhuǎn)子骨瓣具有預(yù)防和治療股骨頭壞死的作用[2]。因?yàn)橥沃屑挻螅∑淝?/3肌束術(shù)后不太影響髖關(guān)節(jié)功能。肌蒂長度足夠，轉(zhuǎn)位容易，骨瓣不破壞股骨干的穩(wěn)定性。采用外側(cè)切口，解剖清晰，入路容易，創(chuàng)傷小，骨折固定和臀中肌骨瓣切取方便，且在同一切口內(nèi)完成，由于骨塊是順行切取及移植，因此肌瓣不會(huì)扭轉(zhuǎn)，而且施術(shù)相對(duì)簡便，縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

AO學(xué)會(huì)研制應(yīng)用治療股骨頸骨折的空心加壓螺紋釘直徑小，對(duì)骨及髓內(nèi)血管網(wǎng)的再損傷小，螺紋深而螺距寬，咬合力強(qiáng)，使得骨折端緊密地對(duì)合，有一定的自動(dòng)加壓作用。螺紋釘是鉆孔擰入而非過去三刃釘?shù)腻N入，這些避免了骨折端的分離。3枚加壓螺釘固定能有效控制股骨頭的旋轉(zhuǎn)。同時(shí)采用臀中肌蒂骨瓣移植，以促進(jìn)骨內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的重建，可使骨折愈合率明顯提高，減少股骨頭壞死率。

[1]陸裕樸.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:637.

[2]趙德偉,張曉明.帶血管蒂轉(zhuǎn)子移重建無菌性壞死股骨頭等二次手術(shù)病理觀察1例[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1995,6(23):353.