人獸共患傳染病暴發流行預警指標體系的研究*

盧亮平,馬 芬,王 麗,陽 波,曾憲嘉,潘 利,李 輝,萬康林

2.中國醫學科學院基礎醫學研究所;北京協和醫學院基礎學院流行病學教研室,北京100005;

3.清華大學第一附屬醫院,北京 100016

人獸共患傳染病暴發流行預警指標體系的研究*

盧亮平1,馬 芬2,3,王 麗2,陽 波1,曾憲嘉2,潘 利2,李 輝2,萬康林1

目的探討建立人獸共患傳染病暴發流行預警指標體系的理論框架。方法采用文獻調研和專家會議法擬訂人獸共患傳染病的初始框架;通過Delphi專家咨詢法完成預警指標體系指標的篩選及其權重評分。結果共對55名專家進行了2輪問卷調查,確立了包括宿主動物及媒介、病原、氣象因素、易感人群、社會環境、新發病例、發病水平等7個一級預警指標,一級指標下又包括主要宿主動物數量和/或密度等在內的22個二級預警指標的人獸共患傳染病暴發流行預警指標體系。結論該預警指標體系可為人獸共患傳染病的早期預警提供理論基礎,但需要利用歷史疫情對該指標體系的信度和效度進行評價,并在實際應用中進一步完善。

人獸共患病;預警;指標體系

2.中國醫學科學院基礎醫學研究所;北京協和醫學院基礎學院流行病學教研室,北京100005;

3.清華大學第一附屬醫院,北京 100016

近年來,人獸共患傳染病已經成為影響全球的重大公共衛生問題,以人獸共患傳染病疫情為主的突發公共衛生事件不但嚴重危害人民的生命健康,阻滯經濟的發展,甚至影響國家安全。傳染病的早期預警可以及早發現疾病的暴發流行趨勢,而預警指標又是預警系統的重要組成部分,因此,建立和制定人獸共患病應急預警指標體系及預警方案,對該病的防控工作意義重大。本文采用文獻調研、專家會議、Delphi專家咨詢和權重評分等多種方法從人獸共患病的病原體、人群免疫水平、傳播因素等方面確定預警指標體系,以期為該病的預測預警提供理論基礎。

1 對象與方法

1.1 對象 選取鼠疫、腸出血性大腸桿菌(EHEC)O157∶H7感染性腹瀉、布魯氏菌病、鉤端螺旋體病、乙型腦炎、腎綜合征出血熱、萊姆病等7種重要的且研究單位有一定工作基礎并具有預警可能性的人獸共患傳染病作為暴發流行預警指標體系的研究代表。

1.2 方法〔1-2〕

1.2.1 文獻調研 研究人員以上述7種傳染病名稱(包括中、英文全稱或簡稱)和/或“預警(earlywarning)” 、“暴發(outbreak)” 、“流行(epidemic)”的關鍵詞在“維普全文電子期刊”、“萬方數據醫藥信息鏡像系統(-2005年)”、“中國醫院知識倉庫”和PubMed生物醫學數據庫檢索有關我國上述傳染病研究現狀的文獻,通過文獻復習初步篩選可用于我國上述人獸共患傳染病暴發流行預警的初始框架和指標。

1.2.2 專家會議法邀請7名長期從事人獸共患傳染病研究和控制的專家對預警指標體系的初始框架進行深入討論和分析,并對其中的指標及其定義提出修改意見和建議。

1.2.3 Delphi專家咨詢法根據初始框架編制第一輪專家咨詢表,進行專家函詢。函詢時向專家提供指標定義、選擇依據及參考文獻,請專家對各項指標的重要性(1～5分)、指標間相對權重(1～10分)及可操作性(1～3分)進行打分,分值越高重要性越高。咨詢表同時設計了開放式問題,若專家對指標或其界值存在異議,可對指標提出修改意見,若需增減指標,可請專家進行刪減并闡明理由。咨詢表同時包含有專家對預警指標的熟悉程度和判斷依據以了解專家對各指標判斷的權威程度。根據第一輪專家的函詢結果,由研究者對第一輪的咨詢結果進行匯總,在充分考慮各位專家意見的基礎上,編制第二輪專家咨詢表。第二輪函詢向專家提供初步篩選出的預警指標,并將第二輪咨詢表相對于第一輪咨詢表的變化情況提供給專家,請專家對各指標進行再次評分,咨詢表仍設有開放式的問題,若專家對指標存在異議,仍可對指標進行修改和補充,并闡明理由。根據第二輪咨詢專家的評分情況及專家的意見和建議,對指標進行刪除和修改,篩選并確定最終的預警指標。

1.2.4 權重法 根據第二輪咨詢篩選并確定最終的預警指標,計算其歸一化權重和組合權重值,通過比較各預警指標的組合權重值大小,在此基礎上提出我國人獸共患傳染病暴發流行預警指標體系。1.3 統計分析 將函詢結果用EpiData 3.1軟件兩次錄入并核查,利用SPSS12.0軟件分析各指標的均數、標準差和變異系數,計算所有專家對所有指標的意見協調系數并進行卡方檢驗,并對參與咨詢的專家的積極性及權威程度進行評價。

2 結 果

2.1 專家基本情況 共有55名專家參加了人獸共患傳染病暴發流行預警指標體系的咨詢工作,他們主要為衛生部自然疫源性疾病專家咨詢委員會成員和中國現場流行病學培訓項目的學員,均是我國各級疾病預防控制中心在疾病控制和預防第一線工作且具有較長工作年限的業務骨干。所有專家均從事疾病控制工作,其中85%以上的專家同時從事教學和研究工作,95%的專家從事專業時間在10年以上,89%的專家具有副高及以上職稱。

2.2 預警指標體系 根據專家會議及Delphi法的咨詢結果構建的人獸共患傳染病暴發流行預警指標體系見下圖。

3 討 論

全世界有記載的300余種動物傳染病中有近250種為人獸共患傳染病,近年發生的SARS和人感染高致病性禽流感等都屬于動物源性的人獸共患傳染病〔3〕。因此,對人獸共患傳染病實施有效的預警工作是控制其在我國暴發流行的重要舉措,而建立預警指標體系則是一項重要的基礎性研究工作。

本研究在文獻調研和專家會議研討的基礎上,初步擬訂指標體系的初始框架和指標,然后通過Delphi法兩輪專家咨詢完成了預警指標的篩選,再采用權重法比較指標的相對重要性,最終建立了人獸共患傳染病暴發流行的預警指標體系理論框架,為我國未來進一步深入開展該病的預測預警工作提供了可參考的科學依據。Delphi專家咨詢法作為一種主觀評價法,集中了相關領域具有權威性的多位專家意見,只有選擇的專家有代表性、權威性,所得到的結果才是可信和有效的,否則會有一定的偏倚〔4〕。本研究遴選的55位專家均是通過有目的的程序選擇,具有權威性、代表性和合理性。

3.1 宿主動物及媒介 Jones等〔5〕分析了 1940-2004年全球335例新發感染性疾病,發現60.3%的新發感染性疾病由人獸共患病病原造成,其中71.8%的病原來自野生動物。人獸共患傳染病的主要傳染源是動物,且多以動物-動物,或動物-昆蟲-動物的方式在自然界傳播,人作為傳染源的人獸共患傳染病較少。因此,主要宿主動物和/或媒介的數量、密度、帶毒(菌)率和血清學陽性率都是該病暴發流行的重要指標。祖榮強等〔6〕的研究結果顯示鼠密度,帶毒率和帶毒鼠指數與出血熱的疫情峰值有顯著性相關關系,提示帶毒鼠指數為定性預測出血熱疫情的首選指標,在布夾數均衡性較好條件下,鼠密度可作為預測的輔助指標。

3.2 病原因素 病原體變異或流行菌群發生變化對人獸共患傳染病的預警作用不可小視。以布魯氏菌病為例,既往幾乎都是混合菌種流行區,且多以羊種為優勢種,混有牛或豬種菌感染。而對近年分離到的100余株菌研究結果顯示,內蒙古和新疆為牛羊種混合感染,而在山東、山西等10個省(區)僅分離出羊種菌,且多為強毒菌株菌型〔7〕,提示布魯氏菌的優勢菌型變化可能與當前愈演愈烈的布病疫情相關。1996年浙江龍游發生賽羅群鉤體病的局部暴發流行〔8〕,而當地使用的菌苗主要針對原主要流行菌群(主要為黃疸出血型),人群對未包含在菌苗中的原次要菌群無抵抗力,一旦條件具備,就可能引起鉤體病暴發流行。對從患者和宿主動物采集的標本按規定做病原分離,及時與歷年的病原菌株進行比較分析,對人獸共患傳染病的暴發流行預警工作十分重要。

圖1 人獸共患傳染病暴發流行預警指標體系Fig.1 Early-warning index system of zoonoses outbreak

3.3 氣象因素 氣候變化也是許多人獸共患傳染病暴發流行的重要原因。氣溫、降雨量和濕度可影響蟲媒的生長周期和人類活動,與之相關疾病的發病率也會隨之變化。1993年美國西南部某些州和歐洲反常的暖和和潮濕的春季為鼠類的繁殖提供了有利的條件,出現了漢坦病毒肺綜合征的暴發〔9〕。研究表明氣溫、降雨和濕度都可以影響乙腦的發病率〔10-11〕。近年來,“暖冬”現象越來越明顯,一些媒介昆蟲更易于存活并成功越冬,將進一步增加人獸共患傳染性疾病發生和流行的風險。

3.4 易感人群 人群易感性同樣是人獸共患傳染病暴發流行的重要環節,當免疫人口增加時,具有免疫力的人除了免于發病外也可對易感者起到屏障和保護作用,從而降低傳染病的發病率。陜西戶縣在出血熱疫苗接種前(1980-1993年)與接種后(1994-2007年)相比,年平均發病率較接種前下降66.43%,當累計疫苗接種率達45%以上時流行高峰已被削平〔12〕。因此,人獸共患傳染病暴發流行前期的人群抗體陽轉率,重點地區、重點人群的疫苗接種率,人群的感染率等都是重要的預警指標。

3.5 社會環境 近年來,隨著經濟發展和全球化進程的加速,環境污染、生態破壞和都市化成為導致新傳染病產生和流行的一個重要原因。由于大型工程建設和疫區旅游景點的開發,使得人類接觸到一些以往很少遇到的傳染病蟲媒和帶病動物而受到感染。貴州省歷史上無鼠疫記載,2000年7-10月位于貴州、廣西兩省(區)交界處的天生橋水電站庫區沿岸首次暴發腺鼠疫流行〔13-14〕,后證實該起疫情是由于水庫蓄水引起〔15〕。

3.6 病例預警及發病水平 中國CDC傳染病自動預警信息系統將當地當前觀察周期內病例數與歷史基線進行比較,同時采用空間聚集性探測方法動態掃描可能存在病例聚集的熱點區域,建立起時-空探測預警方法相結合的預警模型〔16〕。本研究綜合七種重點人獸共患傳染病的歷史發病資料,結合傳染病自動預警信息系統,在人獸共患病預警指標體系中增加病例預警和發病水平兩個指標,以通過對該病發病例數和發病水平的監測來達到預警目的。盡管本研究選擇的專家的工作領域直接與人獸共患傳染病的預防和控制相關,但專家的權威程度采用自評的形式,研究者未設立客觀的條件如對人獸共患傳染病的研究年限、發表的文章等對專家的權威程度加以區分。因此,對專家權威程度評價的局限性有可能影響本次研究的結果;由于我國現有的監測系統收集的信息不夠全面,大部分地區僅在流行年開展監測,難以獲得連續的監測資料,尚不能完全滿足預警的需要,特別是指標預警界值的定量確定,有待在實際應用中進行補充和完善。同時,由于不同地區、不同級別的疾病控制機構對指標的可獲得性程度不同,在應用該指標體系時,可根據當地的實際情況進行指標體系的調整和應用。

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Study on an early-warning index system of zoonoses outbreak

LU Liang-ping,MA Feng,WANG Li,YANG Bo,ZENG Xian-Jia,PAN Li,LI Hui,WAN Kang-lin
(State Key Laboratory for Infectious Disease Prevention and Control,National Institute for Communicable Disease Control and Prevention,ChineseCenter for Disease Control and Prevention,Beijing102206,China)

In order to construct a theoretical framework about early-warning indicator system for zoonoses outbreak,the literature research and expert meetings were conducted to draw out the initial indexes.Delphi method was used to screen evaluation indexes and determine the weight of indexes to finish the zoonoses outbreak early-warning index system.A total of 55 experts were consulted by two-round questionnaire investigation.There are 7 first-class indicators were filtered in this study,including host animals,major media,pathogen,meteorology,population,social environment,patients and incidence level,which could be divided into 22 second-class indicators.Results showed that the system could provide a theoretical basis for early-warning forecast on zoonoses,but the reliability and validity are need to be furtherly evaluated by historical epidemic data of zoonoses.

zoonoses;early-warning;index system

R535

A

1002-2694(2010)07-0676-04

*衛生部衛生應急辦公室“人獸共患病應急預警指標體系及預警方案的研究”

萬康林,Email:wankanglin@icdc.cn

1.傳染病預防控制國家重點實驗室,傳染病預防控制所,中國疾病預防控制中心,北京 102206;

2010-04-12;

2010-04-13