2009年細菌耐藥性監(jiān)測

李 娟, 馬慧霞

隨著廣譜抗生素在臨床廣泛使用,細菌的耐藥性不斷增加,特別是近年來泛耐藥菌株的出現(xiàn),由此引起的醫(yī)院感染越來越嚴重,使得感染性疾病發(fā)病率上升,治療難度極大,嚴重威脅著人們的健康。因此,加強細菌耐藥性監(jiān)測,及時了解我院每年細菌耐藥性的發(fā)展趨勢,為臨床治療和控制感染提供依據(jù)具有重要意義,現(xiàn)將我院2009年耐藥性監(jiān)測結果報道如下。

材料與方法

一、材料

(一)菌株來源 收集我院2009年1月1日—12月31日臨床送檢各類標本中共分離出的病原菌4 618株,剔除同一患者相同部位的重復菌株。菌種的分離培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行[1]。

(二)抗菌藥物藥敏試驗紙片,E試驗條和培養(yǎng)基 美羅培南、米諾環(huán)素、頭孢哌酮-舒巴坦、苯唑西林、頭孢西丁、左氧氟沙星、阿米卡星、頭孢唑林、利福平、呋喃妥因和青霉素11種抗菌藥物紙片及Optoching紙片、Mueller-Hinton(MH)培養(yǎng)基、H TM(Haemophilus Test Medium)均購自英國OXOID公司。青霉素﹑萬古霉素E試驗條購自瑞士ABBIODESK公司。

(三)試劑 β內酰胺酶試劑-Nitrocefin﹑診斷用金葡菌乳膠凝集試劑﹑肺炎鏈球菌特異單克隆乳膠試劑、VITEK鑒定及藥敏試驗卡均購于法國生物梅里埃公司。DNA酶培養(yǎng)基購于英國OXOID公司。

二、方法

(一)細菌鑒定 菌種鑒定為常規(guī)方法或VITEK 32、2Compact鑒定系統(tǒng)。

(二)藥敏試驗 采用VITEK-AMS系統(tǒng)藥敏試驗卡(GN021、GN04、GP535),藥敏試驗卡如無該抗菌藥即采用紙片擴散法(美羅培南、米諾環(huán)素、頭孢哌酮-舒巴坦、苯唑西林﹑頭孢西丁、左氧氟沙星、阿米卡星、頭孢唑林、利福平、呋喃妥因和青霉素)。藥敏試驗采用CLSI 2008年推薦的標準讀結果。MRS檢測:采用頭孢西丁紙片法篩選MRS菌株。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌的ESBLs按CLSI 2008年推薦的紙片篩選法和酶抑制劑增強紙片確證法進行檢測。青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSSP)的檢測:用苯唑西林紙片代替青霉素進行K-B紙片法藥敏試驗,苯唑西林抑菌圈直徑≥20 mm判斷為青霉素敏感,抑菌圈直徑≤19 mm,再用青霉素E試驗條測定其MIC。質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金葡菌 ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。每周用大腸埃希菌ATCC 25922,金葡菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853標準菌株作藥敏試驗質控。

(三)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 4 618株細菌標本采用VITEK-AMS藥敏試驗板條法和紙片擴散法檢測的藥敏試驗結果,均采用WHONET 5.4軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學分析

結 果

一、細菌的分布

(一)菌種分布 2009年從我院臨床患者標本中共分離出4 618株細菌,剔除同一患者相同部位的重復菌株。革蘭陽性菌1 228株,占26.6%,革蘭陰性桿菌3 390株,占 73.4%,見表1。

(二)標本來源 4 618株細菌主要來源于呼吸道2 069株、尿液987株、血液349株、傷口分泌物286株、胸腹水236株、引流液182株、膿液 177株、前列腺液104株、靜脈導管79株 、腦脊液53株、膽汁35株、關節(jié)液17株、組織標本8株和其他標本36株。

(三)來源不同標本中主要細菌的構成比 在不同標本中分離率居前3位的細菌分別是下呼吸道標本(自然咳出的痰液、氣管切開處用無菌痰管吸出的痰液及支氣管鏡采集的痰液):克雷伯菌屬24.9%、不動桿菌屬18.9%、銅綠假單胞菌15.6%。尿液標本:大腸埃希菌48.3%、腸球菌屬18.1%、克雷伯菌屬10.6%。血液標本:凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)31.8%、大腸埃希菌26.1%、金葡菌13.2%。

表1 2009年主要臨床分離菌種Table 1.Distribution of clinical microorganism isolates in 2009

二、革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥性

(一)葡萄球菌屬 2009年本院 MRSA和MRCNS的檢出率分別為59.6%和 89.2%;MSSA、MSCNS除對青霉素、紅霉素高度耐藥,對其他抗菌藥物耐藥率多在30%以下,見表2。

(二)腸球菌屬 對15種抗菌藥物的耐藥性監(jiān)測結果顯示:糞腸球菌對氨芐西林、青霉素和呋喃妥因耐藥率較低,為2.7%、12.0%和8.0%,而屎腸球菌耐藥率則分別高達95.4%、94.9%和61.5%。屎腸球菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率較高,為92.3%和89.2%,而糞腸球菌耐藥率為24.0%和26.7%。萬古霉素、替考拉寧對2種腸球菌未檢出耐藥株。在289株腸球菌中,對高濃度慶大霉素和鏈霉素耐藥的屎腸球菌分別為82.6%和70.3%、糞腸球菌分別為50.7%和34.7%,見表3。

(三)鏈球菌 45株肺炎鏈球菌中下呼吸道標本44株,腦脊液標本1株,30株為成人分離株,15株為兒童分離株。其中對苯唑西林抑菌圈直徑≤19 mm有29株,經(jīng)青霉素E試驗確定22株為青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)48.9%,7株為青霉素中介肺炎鏈球菌(PISP)15.6%;PRSP對紅霉素、四環(huán)素全部耐藥,對克林霉素、利福平耐藥率分別為86.4%、36.4%,對頭孢呋辛、頭孢噻肟的耐藥率均較低分別為9.1%、4.5%;未檢出對萬古霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星的耐藥菌株,見表4。其他鏈球菌因檢出株數(shù)較少未作統(tǒng)計。

表2 葡萄球菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Table 2.Susceptibility of Staphylococcus spp.isolates to antimicrobial agents(%)

表3 腸球菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Table 3.Susceptibility of Enterococcus spp.to antimicrobial agents(%)

表4 肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Table 4.Susceptibility of S.pneumoniae to antimicrobial agents(%)

三、革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥性

(一)腸桿菌科細菌 對大腸埃希菌、克雷伯菌屬(肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌)和奇異變形桿菌中產(chǎn) ESBLs株分別為64.8%、48.5%和38.2%。大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs菌對哌拉西林、氨芐西林-舒巴坦、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、磺胺甲唑-甲氧芐啶和四環(huán)素的耐藥率均大于60%。而克雷伯菌屬產(chǎn)ESBLs株耐藥率大于60%的藥物有哌拉西林、氨芐西林-舒巴坦、氨曲南和磺胺甲唑-甲氧芐啶,對阿米卡星24.2%、頭孢他啶41.6%的耐藥率均高于大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs株。奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs株只對氨芐西林-舒巴坦、環(huán)丙沙星、四環(huán)素耐藥率大于60%,見表5-1。其他腸桿菌科細菌耐藥情況見表5-2。

表5-1 腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Table 5-1.Susceptibility of Enterobacteriaceae isolates to antimicrobial agents(%)

表5-2 其他腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Table 5-2.Susceptibility of other Enterobacteriaceae isolates to antimicrobial agents(%)

(二)不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 對銅綠假單胞菌耐藥率最低的是阿米卡星為8.3%;不動桿菌屬耐藥率最低的是亞胺培南和頭孢哌酮-舒巴坦均為8.8%;嗜麥芽窄食單胞菌對3種藥物的耐藥率都較低;洋蔥伯克霍爾德菌對4種藥物的耐藥率均大于50.0%,見表6。

(三)流感嗜血桿菌 共分離5株流感嗜血桿菌,對所測試抗菌藥物全部敏感,未檢出產(chǎn)酶株。

表6 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Table 6.Susceptibility of nonfermenting gram-negative bacilli to antimicrobial agents(%)

討 論

2009年監(jiān)測結果顯示,從患者臨床標本中共分離非重復細菌4 618株,我院感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主,占73.4%,分離率占首位的細菌是大腸埃希菌,其次為克雷伯菌屬、不動桿菌屬、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬,與劉衛(wèi)等[2]報道相似。革蘭陽性球菌占26.6%,金葡菌檢出率最高,依次為凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌屬、肺炎鏈球菌。本院引起感染主要來源于下呼吸道 44.9%,其次是尿液21.4%、血液7.6%、傷口分泌物6.2%;而下呼吸道標本以克雷伯菌屬(24.9%)檢出率最高,尿液標本中大腸埃希菌(48.3%)居首位、血液標本是以CNS(31.8%)占第1位,與蘇丹虹等[3]2005年報道的下呼吸道標本以銅綠假單胞菌為第1位、血液標本以大腸埃希菌居首位的結果不同。2008年我院從血液標本中分離細菌268株、2009年349株,血液標本檢出數(shù)有所提高。

葡萄球菌是醫(yī)院感染的重要病原菌,特別是耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)在我院臨床感染十分常見。本次耐藥監(jiān)測結果MRSA和MRCNS分別占各菌種的59.6%和89.2%,與北京醫(yī)院2005年 78.6%和33.0%、廣州地區(qū)2007年55.9%和75.9%、安徽省銅陵地區(qū)2007年18.4%和70.0%、上海地區(qū)2008年62.3%和77.0%[4-7]的檢出率存在差異,可能與地區(qū)性和各醫(yī)院抗菌藥物的使用習慣不同有關。從藥敏試驗結果分析看,MRSA具有多重耐藥性,對莫西沙星、四環(huán)素、氟喹諾酮類藥物、紅霉素、克林霉素、慶大霉素的耐藥率均大于80%,特別是利福平的耐藥率高達 88.2%,顯著高于全國性監(jiān)測數(shù)據(jù)[8],除磺胺甲唑-甲氧芐啶的耐藥率MRCNS(50.5%)顯著高于MRSA(4.6%)外,MRSA的耐藥率都遠高于MRCNS。雖然未檢出萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥的菌株,鑒于對萬古霉素耐藥株已有報道[9],為防止VISA和VRSA的出現(xiàn),醫(yī)院應監(jiān)管萬古霉素治療金葡菌的使用量,才可能延緩耐藥菌株的產(chǎn)生。

本藥敏試驗結果顯示,屎腸球菌對氨芐西林、青霉素的耐藥率明顯高于糞腸球菌,其原因是屎腸球菌對β內酰胺類抗生素耐藥表現(xiàn)在細菌細胞壁上的青霉素結合蛋白對青霉素親和性降低所致[10]。提示臨床微生物實驗室對腸球菌屬應鑒定到種的水平,以便臨床醫(yī)師合理進行藥物治療。同時屎腸球菌對2種喹諾酮類抗菌藥物耐藥性均高于糞腸球菌。有實驗證實與環(huán)丙沙星聯(lián)合用藥對屎腸球菌有強大抗菌活性,如環(huán)丙沙星與氨芐西林聯(lián)用或環(huán)丙沙星與新生霉素聯(lián)用或環(huán)丙沙星與慶大霉素、利福平等聯(lián)用都顯示良好的協(xié)同作用[10]。正確藥敏試驗結果能給臨床提供多方面的治療方案,降低耐藥菌株的蔓延。2種腸球菌未檢出對萬古霉素、替考拉寧的耐藥株。

本次監(jiān)測PNSSP為64.4%,其中PRSP的發(fā)生率為48.9%,PISP為15.6%,PNSSP耐藥率低于南京地區(qū) 74.6%[11],高于汪復等[8]的報道;PRSP對紅霉素、四環(huán)素、克林霉素均在86.0%～100%耐藥,而PSSP的耐藥率也較高,大于56.0%,提示我院臨床醫(yī)師在治療肺炎鏈球菌感染時不應選擇此類抗菌藥物。PRSP耐藥率較低的藥物有:頭孢噻肟4.5%、氯霉素4.5%、頭孢呋辛9.1%、莫西沙星13.6%;PSSP對上述藥物敏感率都較高;對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺和左氧氟沙星全部敏感,這一結果對臨床用藥具有重要參考價值。

對于腸桿菌科細菌的耐藥性主要監(jiān)測ESBLs和AmpC酶,在我院產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌(64.8%)檢出率高于克雷伯菌屬(48.5%)、奇異變形桿菌(38.2%),檢出率高于卓超等[12]報道;許多文獻相繼報道了關于對碳青霉烯類抗生素耐藥腸桿菌科細菌與細菌產(chǎn)KPC酶有關[13],在我國主要為KPC-2型,今年本院也檢出4株對美羅培南、5株對亞胺培南耐藥的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌,未發(fā)現(xiàn)克雷伯菌屬耐藥株,由于產(chǎn)ESBLs細菌會導致多重耐藥,而碳青霉烯類抗生素是臨床治療多重耐藥菌的首選用藥,出現(xiàn)對碳青霉烯類抗生素耐藥株會給臨床抗感染治療帶來很大困難,今后應加強對該菌的監(jiān)測。大腸埃希菌和克雷伯菌屬中產(chǎn)ESBLs菌除對哌拉西林、氨芐西林-舒巴坦、磺胺甲唑-甲氧芐啶的耐藥率兩者均相近(＞70%)外,產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、四環(huán)素也有極高耐藥性,這與產(chǎn)ESBLs菌在攜帶有ESBLs的質粒上可同時攜帶有對氨基糖苷類和氟喹諾酮類、四環(huán)素等抗菌藥物的耐藥基因有關。但阿米卡星對該菌仍顯示較好的抗菌活性,可能與其對多種氨基糖苷類鈍化酶穩(wěn)定有關。2種細菌產(chǎn)ESBLs株雖然對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率較低,但中介率已達20%左右,值得注意。奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs株對氨芐西林-舒巴坦、環(huán)丙沙星、四環(huán)素耐藥率高外,對其他所測抗菌藥物均敏感。上述3種細菌中產(chǎn)ESBLs株耐藥率遠高于非產(chǎn)ESBLs株。分析產(chǎn)染色體型AmpC酶的菌種主要有腸桿菌屬、檸檬酸菌屬、沙雷菌屬。本次藥敏試驗結果顯示,腸桿菌屬、檸檬酸桿菌屬對頭孢西丁、頭孢唑林的耐藥率高,沙雷菌屬對頭孢唑林、頭孢呋辛耐藥率高,檢出腸桿菌屬對亞胺培南、美羅培南耐藥1株,未發(fā)現(xiàn)檸檬酸桿菌屬、沙雷菌屬耐藥株,對其他所測藥物敏感率都較高。

本次檢出最常見的不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占細菌總數(shù)的24.0%。今年我院不動桿菌屬檢出率最高,從藥敏試驗結果可知,亞胺培南和頭孢哌酮-舒巴坦(耐藥率均為8.8%)對不動桿菌屬有較好的抗菌活性,但頭孢哌酮-舒巴坦中介率已達22.2%,與2007年CHINET監(jiān)測結果一致[14];對氨曲南、哌拉西林、氨芐西林-舒巴坦、慶大霉素、頭孢他啶、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星和磺胺甲唑-甲氧芐啶的耐藥率均在40%～60%。而銅綠假單胞菌耐藥率最低的是阿米卡星8.3%,對亞胺培南、美羅培南的耐藥率較2008年有上升趨勢(由2008年 15.3%、11.4%上升至17.4%、23.3%),由于銅綠假單胞菌易定植、易變異,耐藥機制非常復雜,并且對多種抗生素具有天然耐藥的特點,并且各醫(yī)院的耐藥譜又不盡相同,因此臨床治療由銅綠假單胞菌引起的感染,應參照細菌藥敏試驗結果而合理用藥。嗜麥芽窄食單胞菌檢出率日益增多(2008年檢出38株),該菌產(chǎn)生的鋅離子金屬酶能水解超廣譜抗菌藥物亞胺培南。本次監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示所測3種藥物對嗜麥芽窄食單胞菌均具有較高的抗菌活性。洋蔥伯克霍爾德菌對所測4種藥物耐藥率均較高,但該菌檢出率較低,今后應關注耐藥菌的監(jiān)測。

[1] 葉應嫵,王毓三.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].第 2版.南京:東南大學出版社,1997:500-514.

[2] 劉衛(wèi),凌宙貴,汪春梅,等.住院病人中常見病原菌的分布及耐藥性分析[J].中國感染與化療雜志,2008,8(6):456-458.

[3] 蘇丹虹,卓超,袁錦屏,等.2005年廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2007,7(4):248-252.

[4] 胡云建,艾效曼,宣天芝,等.2005年北京醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2007,7(4):259-262.

[5] 卓超,蘇丹虹,鐘南山.2007年廣州地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測分析[J].中華檢驗醫(yī)學雜志,2009,32(4):397-402.

[6] 宋有良,潘曉龍,周東升,等.銅陵地區(qū)2007年細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2009,9(2):113-117.

[7] 朱德妹,張嬰元,汪復,等.2008年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2009,9(6):401-411.

[8] 汪復,朱德妹,胡付品,等.2007年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2008,8(5):325-333.

[9] Webster D,Rennie RP,Brosnikoff CL,et al,Methicillin-resistant Staphy lococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin in Canada[J].Diagn Microbiol Infect Dis,2007,57(2):177-181.

[10] 張麗娟,劉婭力,張卓然.耐萬古霉素腸球菌的微生物學及流行病學特征[J].國外醫(yī)學微生物學分冊,1999,22,(6):21-22.

[11] 樊有,丁晶晶,施毅,等.南京地區(qū)肺炎鏈球菌耐藥情況分析[J].中國感染與化療雜志,2008,8(5):383-386.

[12] 卓超,蘇丹虹,朱德妹,等.2007年CHINET大腸埃希菌和克雷伯菌屬耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2009,9(3):185-191.

[13] 湯瑾,蔣燕群.碳青霉稀類抗生素耐藥腸桿菌科細菌中KPC酶的研究[J].中國感染與化療雜志,2009,9(6):446-450.

[14] 史俊艷,張小江,徐英春,等.2007年中國CHINET鮑曼不動桿菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2009,9(3):196-200.