新鮮冰凍血漿臨床輸注的合理性及有效性探討

溫志紅 張培森 官旭俊 王海霞 劉文東 閆宏偉

(濰坊醫學院附屬醫院輸血科 山東濰坊 261031)

新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma,FFP)作為一種寶貴的血液資源,最初用于補充患者的血容量,目前常用于大量出血與凝血異常而需要實施侵入性操作的患者。血漿是多種血漿蛋白的混合物,其中含量最高是清蛋白,其它是免疫球蛋白與凝血因子類蛋白質,由于新鮮冰凍血漿臨床適應證非常有限,又具有輸血并發癥及輸血傳播疾病的風險,因此對其臨床適應證要從嚴掌握,力求科學、合理用血,節約社會資源。本文將對我院 450例患者新鮮冰凍血漿輸注及效果情況分析,初步探討臨床新鮮冰凍血漿輸注的合理性及有效性問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 輸注FFP 450例均來自我院住院患者,其中男280例,女 170例,年齡 2～86歲。以 PT、APTT延長 ＞正常 1.5倍為控制組,以PT、APTT比正常延長 ＜正常 1.5倍為非控制組,并記錄申請醫生新鮮冰凍血漿的輸注目的。

1.2 新鮮冰凍血漿來源 均來自山東省濰坊市中心血站,系采血 8小時后、1周內分離冷凍并保存于 -18℃以下的血漿,含血漿蛋白和除凝血因子 VIII、V以外的凝血因子。

1.3 輸注方法 輸注前復查患者 ABO血型(正、反定型)及 Rh(D)血型,核對每袋供血血漿 ABO血型及 Rh(D)血型,相容輸注,血漿在 37℃水浴融化,融化后 6小時內用輸血器輸注,速度為 5～10mL/m in。

1.4 收集數據 根據病歷資料,查找FFP輸注前及后 8小時內PT、APTT檢測結果。

2 結果

2.1 分析統計臨床醫生輸注目的狀況 見表 1。

表1 臨床輸注 FFP的目的狀況

從表 1可見,臨床輸注新鮮冰凍血漿的合理輸注目的包括多種獲得性凝血因子缺乏、血漿置換、血栓性血小板減少性紫癜,總體占66.2%;而不合理輸注目的有擴容、與紅細胞重組后應用、促進傷口愈合、補充蛋白質,總體占 33.8%,其中補充蛋白質最多,占總人次的 12.4%。

2.2 凝血功能檢測狀況 本組統計 450例患者中,在輸注 FFP前后 8小時均查 PT、APTT共 228例(50.7%),其中控制組 196例,非控制組 32例;輸注 FFP前或后 8小時查 PT、APTT 156例(34.7%);輸注 FFP前后均未查 PT、APTT 65例(14.4%)。

2.3 輸注FFP前后 PT、APTT值的變化 控制組在輸注 FFP后PT、APTT較輸注前有明顯縮短,差異有統計學意義(P＜0.05);而非控制組在輸注 FFP后的 PT、APTT輸注前有縮短,但差異無統計學意義(P＞0.05),見表 2。

表2 兩組輸注FFP前后 PT、APTT變化(±s)

表2 兩組輸注FFP前后 PT、APTT變化(±s)

組別 檢驗分組 PT(s) APTT(s)非控制組 輸注前 14.89±3.12 43.02±10.24輸注后 8h 13.10±1.8 41.06±9.2控制組 輸注前 24.1±5.6 80.3±29.1輸注后 8h 15.6±4.6 47.2±14.7

3 討論

新鮮冰凍血漿作為一種常見的血液制品,目前已明確血漿的臨床適應證主要有多種凝血因子缺乏、血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒綜合癥的血漿轉換、先天性單個因子缺乏性疾病、C 1-酯酶抑制物缺乏癥、大量輸血伴凝血功能障礙者等情況[1]。根據本研究結果,臨床醫師在輸注新鮮冰凍血漿過程中有 33.8%存在不合理輸注現象,主要輸血目的有:①擴容,隨著更為經濟、安全的晶體液、膠體液和清蛋白出現,血漿已不再作為血管擴容劑;②與紅細胞重組后使用,成分輸血是現代臨床輸血的大趨勢,臨床上尤其部分外科醫生仍然認為失血患者只有輸全血是合理的,這實際上不但浪費了血液資源,又增加了傳播疾病的風險,但是大量失血患者,在充分補充紅細胞和血小板后仍不能止血時,可以通過輸注新鮮冷凍血漿來補充凝血因子[2];③糾正低蛋白血癥,補充營養,低蛋白血癥主要是體內白蛋白的缺乏,雖然血漿是多種蛋白質的混合物,蛋白質的含量較高,但異體蛋白質進入人體后,必須先分解成氨基酸后才能參與機體組織蛋白的合成,蛋白質的半衰期約為 20天,所含氨基酸釋放緩慢[3],不能在短期內達到補充目的,而給患者輸注血漿可反饋性抑制體內蛋白的合成,加速其分解,使循環負荷過重,另外,輸注血漿有傳播疾病的風險,又可引起變態反應等,所以從理論上和實際上看,FFP都不宜用于補充患者營養。因此目前已不提倡使用血漿糾正低蛋白血癥,而是直接輸注蛋白質制劑[4]。

凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血活酶時間(APTT)是反映外源性、內源性凝血因子是否異常,篩查止凝血功能最基本、臨床應用最廣泛的試驗,主要由凝血因子的水平決定,可以通過檢測PT、APTT的結果判斷機體內凝血因子的缺乏,本研究中有65例患者在輸注前后并未查 PT、APTT,這一比例占 14.4%,說明部分臨床醫生仍憑經驗使用FFP,這對于臨床疾病的診治都是不科學的,難以保證療效。而實驗室檢測 PT、APTT的結果受多方因素的影響,機體凝血機制本身也很復雜,不一定 PT、APTT低體內缺乏凝血因子,所以單獨依賴實驗室凝血檢測結果或以結果低于正常作為輸注血漿的標準有其局限性,所以本研究結果顯示,控制組 196例,占 43.6%,非控制組 32例,占 7.1%,表明了臨床醫生可能在 PT、APTT低于正常就輸注 FFP補充凝血因子,這種觀點是不全面的,是否輸注血漿,臨床醫生在參考凝血檢測結果的同時,要結合患者的病情和癥狀,避免盲目FFP輸注;而在輸注FFP后重復進行凝血實驗,檢查 PT、APTT,很大程度上反映機體血凝狀況,為臨床診治提供參考。

因此,改變臨床不合理使用 FFP的現狀,這是一個艱難的過程,需要多方的共同努力。首先,需要臨床醫生提高風險意識,熟練掌握 FFP的臨床適應證,充分權衡 FFP使用的利弊,這是科學合理用血的關鍵。其次,醫院輸血科應當對臨床使用FFP進行技術支持指導,便于血漿的科學、合理、有效使用。

[1] 馬春會,潘 勤,田兆嵩.新鮮冰凍血漿的臨床應用[J].中國輸血雜志,2008,21(5):390

[2] 王 彬.大量輸注懸浮紅細胞后及時補充血漿和(或)血小板的必要性研究[J].實用醫學雜志,2009,25(23):4025

[3] Chisakuta A.血液制品[M].北京:人民衛生出版社,2002.50

[4] Heustem P,Muntean W,Schramm W,et al.Practical guidelines for the clinical use of plasma[J].Thromb Res,2002,107(11):53