無癥狀性腦梗死認(rèn)知功能障礙的分析

孫家蘭, 孫 鑑, 郭正良, 辛?xí)澡? 傅 毅

1988年,Chodosh等首先提出了無癥狀性腦梗死(silent cerebral infarction,SCI)的概念。1990年美國國立神經(jīng)病與卒中研究所(NINDS)在腦血管病分類Ⅲ中將 SCI列為腦梗死的亞類[1]。1995年中國也在第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議上將 SCI正式歸入腦血管病分類之中。由于 SCI一般無明顯癥狀,臨床醫(yī)生對(duì) SCI的后果始終沒有引起足夠的重視,但是近年來隨著影像診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用,SCI在臨床上的意義也逐漸受到重視。

認(rèn)知功能是腦的高級(jí)功能,包括記憶、注意、語言、概括、計(jì)算、判斷與解決問題的能力等。流行病學(xué)研究資料顯示,大多數(shù)腦梗死患者伴隨認(rèn)知功能損害,同樣 SCI患者大多也有認(rèn)知障礙,嚴(yán)重影響患者的社會(huì)功能。由于目前國內(nèi)涉及 SCI對(duì)認(rèn)知功能影響的報(bào)道甚少,故本文通過對(duì)上海地區(qū) 44例高血壓患者的臨床資料進(jìn)行分析和隨訪,以探討 SCI與認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系,為癡呆早期的預(yù)防和治療提供新的理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 選取 2008年 2月 ～2008年11月在上海市公利醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診和病房住院的上海地區(qū) 44例高血壓患者,年齡為 45～70歲,其中男 15例、女 29例,有確診的高血壓病史。按照頭部 MRI+彌散序列檢查結(jié)果,無 SCI的對(duì)照組有 18例,SCI組有 26例,其中單發(fā)腦梗死 4例(15.4%)、多發(fā)腦梗死 22例(84.6%),病灶部位多位于基底節(jié)區(qū)、內(nèi)囊、放射冠、側(cè)腦室旁、丘腦以及各腦葉白質(zhì)、小腦等部分,以基底節(jié)區(qū)、內(nèi)囊、放射冠最多見。SCI符合以下標(biāo)準(zhǔn):無臨床短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或腦卒中病史,CT和 MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶[2]。常見類型為腔隙性梗死、靜區(qū)腦梗死、分水嶺性腦梗死等,其中腔隙性梗死為 SCI最常見的類型。SCI需與擴(kuò)大的血管周圍間隙等相鑒別[3]。

1.2 輔助檢查 所有患者均行心電圖和頸動(dòng)脈超聲檢查,13例患者心電圖發(fā)現(xiàn)異常,表現(xiàn)為左室高電壓、ST段改變、T波改變、ST-T改變、房性早搏、室性早搏、心房顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過緩、右束支傳導(dǎo)阻滯。18例患者有頸動(dòng)脈斑塊。

2 方法

2.1 觀察方法 神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師詳細(xì)詢問患者的高血壓及其他病史和文化程度,并使用中文版簡易智能狀態(tài)檢查表(Mini-Mental State Examination,MMSE)進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)試。同時(shí)測(cè)定血糖、肌酐、尿素氮、甘油三酯(TG)、膽固醇 (TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)和測(cè)量血壓,以及給予心電圖、頸動(dòng)脈超聲和頭部 MRI檢查。9個(gè)月后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪,再次采用 MMSE和中文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)聯(lián)合評(píng)估認(rèn)知功能。最后根據(jù)文化程度,對(duì) MMSE和 MoCA評(píng)分進(jìn)行校正。MMSE是國際上最具影響力的認(rèn)知缺損篩查工具[4]。簡單、省時(shí)、易操作,根據(jù)不同文化水平劃界,文盲組 17分,小學(xué)組 20分,中學(xué)或以上組 24分,低于或等于劃界分為認(rèn)知功能受損,測(cè)試需 5～10 min;MoCA是由 Nasreddine[5]等編制的專用輕度認(rèn)知障礙(MCI)篩查工具,包括 7個(gè)方面的檢測(cè):視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶及定向力,滿分 30分,文化程度≤12年的,在測(cè)試結(jié)果上加 1分,≥26分為正常,測(cè)試時(shí)間10min。

2.2 統(tǒng)計(jì)方法 運(yùn)用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析和統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料的比較采用正態(tài)分布性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn),對(duì)于正態(tài)分布資料,數(shù)據(jù)用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示,使用 t檢驗(yàn);對(duì)于偏態(tài)分布資料,數(shù)據(jù)用平均秩次描述,使用 Mann-Whitney U法檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用 χ2檢驗(yàn);判斷 SCI的危險(xiǎn)因素采用多元逐步 Logistic回歸分析。

3 結(jié) 果

3.1 SCI組的一般情況與無 SCI的對(duì)照組比較在性別、年齡、血糖、腎功能、血脂、血壓、EKG表現(xiàn)、有無頸動(dòng)脈斑塊方面,26例SCI合并高血壓患者與 18例無 SCI的高血壓患者進(jìn)行相比,結(jié)果兩組之間顯示(見表1),表示兩組之間有無頸動(dòng)脈斑塊的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),其余各項(xiàng)指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3.2 SCI組的認(rèn)知功能與無 SCI的對(duì)照組比較SCI組與無 SCI的對(duì)照組相比,第 1次和第 2次MMSE評(píng)分均不存在顯著差異(P＞0.05);而 MoCA評(píng)分值和間隔 9個(gè)月的兩次 MMSE評(píng)分差值均存在顯著差異(P＜0.05)(見表2)。

3.3 SCI危險(xiǎn)因素的多元逐步 Logistic回歸分析 將所有研究對(duì)象作為整體進(jìn)行分析,以血糖、肌酐 、尿素氮 、TG、TC、HDL-C、LDL-C、EKG表現(xiàn)、有無頸動(dòng)脈斑塊、兩次 MMSE評(píng)分值和 MoCA評(píng)分值作為自變量,以有無 SCI為應(yīng)變量,進(jìn)行多元逐步 Logistic回歸分析。提示血尿素氮值的大小和有無頸動(dòng)脈斑塊對(duì) SCI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)有顯著影響;SCI與隨訪9個(gè)月后測(cè)定的 MMSE評(píng)分值和 MoCA評(píng)分值的高低有明顯關(guān)系(見表3)。

表1 SCI組的一般情況與無SCI的對(duì)照組比較

表2 SCI組的認(rèn)知功能與無SCI的對(duì)照組比較

表3 SCI的 Logistic回歸分析

4 討 論

在健康老年人群中,經(jīng)頭部 MRI證實(shí)的 SCI患病率為 20%,大約是腦卒中的 5倍;同時(shí) 57%的首發(fā)腦梗死患者在 MRI上也可見 SCI病灶[6]。實(shí)際上,SCI病灶大多發(fā)生在不負(fù)責(zé)語言、運(yùn)動(dòng)、感覺等主要功能的“靜區(qū)”[7],但是 SCI并非完全無癥狀,頭暈、頭痛、視野缺損、肢體麻木無力、性格改變和認(rèn)知功能下降等一些輕微的臨床癥狀很容易被患者及醫(yī)生忽視。SCI可導(dǎo)致認(rèn)知功能全面減退,但是其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。Yatsu等的研究表示,SCI是輕度認(rèn)知功能減退的危險(xiǎn)因素之一;如果存在 3個(gè)以上的 SCI病灶,則發(fā)生癡呆和認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[2]。SCI可分為原發(fā)性和繼發(fā)性,原發(fā)性多由高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化引起;繼發(fā)性多為皮質(zhì)下、丘腦、橋腦的動(dòng)靜脈畸形或血管瘤以及慢性心房纖顫等所致[8]。

在性別 、年齡 、血糖 、腎功能 、血脂 、血壓、EKG表現(xiàn)、有無頸動(dòng)脈斑塊方面,我們對(duì) 26例 SCI合并高血壓患者和 18例無 SCI的高血壓患者進(jìn)行相比,結(jié)果顯示兩組之間有無頸動(dòng)脈斑塊的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),其余各項(xiàng)指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說明兩組數(shù)據(jù)具有可比性,同時(shí)發(fā)現(xiàn)兩組之間 MoCA評(píng)分值和間隔 9個(gè)月的兩次 MMSE評(píng)分差值均存在顯著差異(P＜0.05)。另外為排除混雜因素對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的干擾,采用多元逐步 Logistic回歸分析,提示血尿素氮值的大小和有無頸動(dòng)脈斑塊對(duì) SCI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)有顯著影響;SCI與隨訪 9個(gè)月后測(cè)定的 MMSE評(píng)分值和 MoCA評(píng)分值的高低有明顯關(guān)系。本研究表明 SCI可引起認(rèn)知功能障礙,特別是在隨訪后更加明顯。正如 Inoue等闡述,頸動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度(IMT)增加與腦梗死密切相關(guān),多個(gè)指南已經(jīng)將頸動(dòng)脈斑塊和 IMT列為 SCI或腦梗死的危險(xiǎn)因素[9]。并且與單純的阿爾茨海默病(AD)患者相比,合并 SCI的 AD患者認(rèn)知功能損害將更加嚴(yán)重[10]。

隨著社會(huì)人口的老齡化,癡呆和認(rèn)知功能損害越來越成為影響人們身心健康的又一重要疾病。目前國內(nèi)外多采用 MMSE對(duì)認(rèn)知功能障礙進(jìn)行篩查及評(píng)定,但只能檢查出認(rèn)知功能障礙較重的患者,對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙缺乏敏感性和特異性[11]。而 MOCA對(duì)輕度血管性認(rèn)知障礙(mVCI)的檢測(cè)靈敏度遠(yuǎn)高于 MMSE,通過進(jìn)一步檢查,有利于 VCI的早期診斷和血管性癡呆(VaD)的防治[12,13]。2007年 12月我國《血管性認(rèn)知功能損害的專家共識(shí)》提倡使用 Mo-CA量表對(duì)高危人群認(rèn)知功能狀態(tài)進(jìn)行早期篩查[14]。綜上所述,由于重度認(rèn)知功能障礙會(huì)導(dǎo)致沉重的社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān),故早期識(shí)別高危人群是否并發(fā) MCI并及時(shí)干預(yù)十分必要;而 SCI已被視為腦梗死治療的最佳時(shí)期,因此一旦 CT、MRI檢查證實(shí) SCI時(shí),應(yīng)該對(duì)腦血管病各種相關(guān)危險(xiǎn)因素給予早期干預(yù),并采用 MOCA量表等了解患者認(rèn)知功能情況,進(jìn)行及時(shí)的認(rèn)知訓(xùn)練,還可應(yīng)用一些神經(jīng)保護(hù)藥、腦代謝劑和促進(jìn)腦血液循環(huán)的藥物,尤其長期的隨訪治療將更有價(jià)值。

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