快速康復外科理念在食管癌患者術前免灌腸的應用

鐘就娣 辛明珠 孔麗麗

(中山大學附屬腫瘤醫院胸科,廣東廣州510060)

快速康復外科(fast-track surgery,FTS)是一種新的外科理念,其實質是以患者為中心,利用現有手段將圍手術期各種常規治療措施加以改良并重新進行優化、組合,貫穿病人手術前后的整個治療過程,采取一系列積極措施促進病人術后胃腸道功能恢復、縮短病人住院時間、減少并發癥的發生率、節省住院治療總費用而采取的一系列圍手術期多學科技術綜合運用措施[1]。2008年1月～2009年1月,我科運用該理念對食管癌患者采用免灌腸的準備方法,取得了良好的術后康復效果?，F介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月～2009年1月入住我科擬行食管癌根治術的病人60例,其中,男40例、女20例;年齡32～60歲,中位年齡52歲。入選標準:(1)經胃鏡或食管鏡檢查取病理活檢確診為食管癌,并且可以行手術切除,病理類型不限;(2)手術方式限于氣管插管全麻下食管癌切除加胃食管弓下、弓上吻合或左頸吻合;不包括空腸(結腸)代食管的患者。將患者隨機分為觀察組及對照組各30例,兩組患者在年齡、性別、病情、手術方式等方面差異無顯著意義,具有可比性。

1.2 方法 對照組的患者按食管癌護理常規,在手術前一天8 Pm給予0.1%肥皂水500～1 000 ml灌腸1～2次;觀察組術前免予灌腸。

1.3 觀察指標 兩組患者術后均禁食一周左右,常規停留胃管、胸管、尿管。術后通過腹部聽診腸鳴音和記錄患者主訴第一次肛門排氣的時間,觀察兩組患者術后胃腸功能恢復情況;比較患者有無腹痛、腹脹、吻合口瘺、胃排空障礙等并發癥的發生率。

1.4 統計學處理 所有資料采用SPSS 12.00統計軟件包進行處理,計量資料采用t檢驗;計數資料以頻數及百分率表示,行χ2檢驗。

2 結果(表1,2)

表1 兩組患者術后腸功能恢復時間比較(d±s)

表1 兩組患者術后腸功能恢復時間比較(d±s)

觀察組 30 2.67±0.80 3.63±0.81對照組 30 3.13±0.86 4.10±0.88 t 2.17 2.13 P＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者術后并發癥發生比較n(%)

3 討論

3.1 傳統灌腸的弊端

3.1.1 灌腸會使患者產生焦慮、恐懼心理 傳統灌腸方法的原理是使直腸結腸處于同一平面上,灌入的肥皂水一部分進入直腸,一部分進入結腸,當灌腸液在直腸積累150～200 ml時,直腸內壓力達到了7.3 kPa,直腸壁感受器發生強烈興奮,通過神經反射產生便意,肛門外擴約肌舒張,使灌腸液外流和排便。多數患者由于對灌腸心存恐懼,引起交感神經的興奮性增強、心率加快、血壓升高、肌群緊張,被迫中途停止灌腸去排便,結腸內糞便未被完全軟化就被排出,導致灌腸效果不理想,需重復操作[4],更加重了機體的不適。

3.1.2 灌入的肥皂水對腸黏膜可產生化學性刺激,引起腸蠕動增強而刺激排便,部分敏感的患者會出現頻繁腹瀉導致虛脫,引起水、電解質平衡紊亂。

3.1.3 灌腸時因肛管的插入及灌腸的壓力,易引起直腸黏膜水腫、損傷以及腸管平滑肌過度收縮引起腹痛,導致術前睡眠障礙。

3.1.4 灌腸可引起迷走神經的刺激,容易造成患者出現心律不齊,嚴重者有窒息或心跳驟停的危險。

3.1.5 術前灌腸干擾了患者腸道的內環境,影響患者正常的胃腸功能,加之胃腸內空虛,減慢了腸蠕動的速度,導致觀察組與對照組在術后腸功能恢復上的顯著差異。觀察組的患者術后腸鳴音恢復和肛門排氣時間較對照組的要提前(P＜0.05)。

3.1.6 據報道[5],21.05%的患者因灌腸液被腸道黏膜吸收造成體液過量而表現為腸脹氣和腸管水腫,破壞了小腸功能的穩定性,延遲了腸功能恢復時間。

3.1.7 患者灌腸后可能導致排便不徹底,尤其是老年患者,由于肛門括約肌松弛及功能減退,容易引起患者全麻后在術中不自主排便,污染手術臺,導致手術無法順利進行。因此,可以認為對照組的患者并未從灌腸中獲益。

3.2 術前不灌腸的優點

3.2.1 有利于胃腸功能的恢復 肛門排氣是用來衡量術后腸道動力恢復的常用指標。觀察組在肛門排氣正常后,就可以進行術后的鋇餐檢查,若吻合口無異常即可拔除胃管,開始從流質→半流→普食循序漸進、少量多餐飲食。從表1可以看出,觀察組患者的腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間均早于對照組的患者,未因不灌腸而給手術造成困難和并發癥。另外,由于患者進食早,可促進體力盡早恢復,縮短了靜脈營養的時間。

3.2.2 有利于減少并發癥的發生 觀察組的患者術前不灌腸還可以保持原有的腸道功能,減少手術帶來的應激反應,促進術后腸功能的及早恢復。Hevland等薈萃分析結果表明,腸道準備對食管癌手術患者并無益處,卻增加了術后發生吻合口瘺的危險[6]。從表2可以看出,兩組患者的腹脹、腹痛、胃排空障礙、吻合口瘺等并發癥的發生率可能由于本研究例數的局限,統計學上無意義。

3.2.3 有利于提高病人的舒適度 術前免機械性灌腸刺激,避免了肛周不適、腹部不適等并發癥的發生,故觀察組患者的舒適度明顯高于對照組的患者。

3.2.4 可減少患者因術前灌腸而引起的焦慮、恐懼等負性心理,有利于患者以最佳心態經歷手術。

3.2.5 能維護患者術前良好的生理基礎,加快患者的術后康復,從而縮短患者的住院時間,降低患者的醫療費用。

3.2.6 可減少護士的護理工作量及降低護理風險,護士可以有更多時間對患者進行術前指導和心理疏導。

食管癌手術患者術前灌腸作為護理常規已沿用數十年,很少有人質疑它的作用和考慮它對患者術后康復的影響。隨著醫學模式的轉變,“快速康復外科理念”的提出以及對“舒適護理模式”的重視,灌腸所帶來的各項弊端也日漸顯露。在快速康復外科中,術前已不再常規進行腸道準備,我們通過對60例食管癌患者術前灌腸與否的對照分析結果顯示:食管癌患者術前免灌腸是可行的,該方法患者易接受、痛苦小、安全有效,同時可促進胃腸功能恢復,加快患者康復并減輕護士工作量,提高工作效率,可替代常規術前灌腸。

參 考 文 獻

[1]Engelman R M,Rousou J A,Flack J E,et al.Fast track recovery of the coronary bypass patient[J].Ann Thorac Surg,1994,58(6):1742-1746.

[2]曹偉新.外科護理學[M].第 3版.北京:人民衛生出版社,2002:261.

[3]崔焱.護理學基礎[M].北京:人民衛生出版社,2001:265-266.

[4]李宇林,殷白漫.改良清潔灌腸方法在結腸癌術前腸道準備中的應用[J].實用預防醫學,2007,14(4):1217-1218.

[5]張雙華,文麗.術前不灌腸在促進子宮附件切除術后腸功能恢復中的探討[J].護理實踐與研究,2008,5(6)上半月版:23-24.

[6]田路,田晶.快速康復外科理念與老年患者圍手術期護理[J].中國老年學雜志,2008,28(24):15.