糖化血紅蛋白達標率與糖尿病病人自我管理依從性相關性分析1)

周佩如,李延飛,黃潔微

糖尿病是一種終身性疾病,一旦明確診斷,需要長期的綜合治療和自我管理,以達到理想控制糖尿病,減少和延緩各種急慢性并發癥發生、發展的目的。然而,糖尿病的控制不容樂觀,2003年對全國30家三級甲等醫院2 729例住院糖尿病病人調查顯示,僅有11.5%的病人血糖控制理想,糖化血紅蛋白(HbA 1c)<6.5%,HbA1c>7.5%的病人占38.6%,88.5%的病人血糖未能達標,表明血糖總體控制情況甚差,血壓、血脂控制亦較差[1]。在漫長的治療過程中,糖尿病病人絕大部分接受門診治療,而糖尿病治療(糖尿病飲食管理、藥物和運動的調整、疾病監測等)是復雜繁瑣枯燥過程,沒有一定的督促與管理,病人不易長期執行[2],所以糖尿病教育以及正確的門診就診行為尤為重要。現通過對糖尿病病人門診 HbA1c達標率與病人就診行為、糖尿病自我管理依從性的相關性分析,為探討今后更好地開展糖尿病的管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月—2009年11月在本院門診就診的2型糖尿病病人134例作為研究對象,其中男66例,女68例;年齡58.1歲±9.8歲;糖尿病病程5.31年±5.93年;文化程度:不識字11例,小學 27例,中學或中專50例,大專14例,大學及以上32例。全部病例符合中國1999年糖尿病診斷標準。入選標準:年齡>18歲的2型糖尿病病人,目前正在進行口服藥物治療(聯合或不聯合胰島素治療),至少具有1次完整的因糖尿病而在本院門診就診的記錄。排除標準:新診斷的糖尿病病人,目前暫時只接受胰島素治療、妊娠糖尿病及哺乳期的糖尿病病人以及不能正常交流者。

1.2 方法 自行設計調查問卷,由專人對愿意合作者進行調查(文化程度低者由調查護士詢問并根據病人口述代填)。調查內容包括:病人一般情況(姓名、性別、身高、文化程度、婚姻狀況、病程等),生活習慣及自我管理情況(包括病人吸煙、飲酒、接受治療和糖尿病教育以及并發癥篩查的情況),飲食與運動(如運動方式、次數/周及時間長短等),就診行為(包括長期跟隨教授門診、糖尿病專科醫生門診、普通內科門診就診以及糖尿病專科護士門診等),近3個月在本院進行的 HbA 1c結果。發放問卷134份,回收有效問卷134份。

1.3 統計學方法 采用χ2檢驗等。

2 結果

134例病人中,近 3個月內有 HbA 1c結果者106例,其中HbA1c<6.5%者39例(36.79%),HbA1c≥6.5%且<7.5%者29例(27.36%),HbA1c≥7.5%者 38例(35.84%)。在入組的病例中有63.20%的病人HbA 1c不達標。55例曾接受糖尿病專科護士門診的個案管理教育,41例病人曾接受本院開展的糖尿病教育大課教育。飲食控制情況、主動運動情況、擁有血糖儀、每周自我監測血糖次數、每月測量體重、年度測量血脂、HbA1c、尿微量白蛋白尿的測量以及年度眼底篩查情況(見表1)。HbA 1c達標率與專科護士門診個案管理教育、主動運動、飲食控制、擁有血糖儀、每周測血糖次數以及HbA1c年度檢查等有相關性(P<0.05),HbA1c年度篩查次數與就診方式相關(r=0.214,P<0.05)。

3 討論

中國糖尿病學分會前任主任委員楊文英教授進行了一項全國性研究,顯示我國20歲以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分別達10.6%和8.8%,總體患病率已達9.7%。同期糖尿病前期的患病率高達15.5%。根據這次調查結果所做出的推算顯示我國總糖尿病患病人數達9 200萬以上,糖尿病前期人數達1.5億以上[3]。目前治療糖尿病的藥物和療法很多,但糖尿病的控制仍很不理想,造成這種現象可能與病人的病情和自身管理能力差有關,從本研究結果看,可能與缺少持續有效的教育方式以及沒有得到糖尿病專科規范治療管理有一定關系。本研究顯示,106例3個月內有HbAlc結果者,HbA1c<6.5%只有39例(36.79%),達標率仍然較低,但與報道[1]相比,已經有明顯的提高,可能與本院長期開展多形式的糖尿病教育有關[4,5]。而HbA 1c達標率與病人擁有血糖儀、進行自我血糖監測的次數、每月測體重次數、HbA1c年度篩的次數以及病人的就診方式等有相關性(P<0.05),提示如果病人能長期在內分泌專家門診就診,也能提高自我管理及年度篩查的依從性,利于糖尿病管理。傳統上,病人以看醫生為主,但在醫療門診,醫生關注的是糖尿病病人的治療方案,主要是藥物治療,醫生門診每天就診的病人較多,沒有時間對病人進行更多的評估及講解,對病人的并發癥的規范、系統的篩查特別是糖尿病足的篩查目前更是薄弱環節。本結果表明,糖尿病病人病情的長期穩定在一定程度上取決于病人本人的諸多客觀因素,包括就診方式、接受教育的方式、自我監測、疾病篩查等因素,提示在門診糖尿病管理工作中,必須建立共同參與的醫護患關系,制定有效的持續管理方案,對門診病人建立檔案,實施個案管理,定期進行強化教育,可保持病情的長期穩定,延緩并發癥發生,提高病人生活質量。

另一個易受忽視的導致門診病人不規則篩查的因素與醫務人員有關。部分病人尤為病程短者開始不是在專科醫生處診治,從一開始就接受了非專科的治療,部分病人從未接受糖尿病教育,對糖尿病的基礎知識缺乏,認為沒有癥狀就可以不治療,或只在普通內科門診開藥,普通內科的醫生也認為能為糖尿病病人提供治療方案,沒有把病人轉回糖尿病專科治療,更不重視疾病的篩查。本研究顯示,病人的就診方式與HbA 1c的達標率有相關(P<0.05),有顯著性意義。因此,筆者認為糖尿病教育不僅要面對病人,還要面對醫務人員,特別是非內分泌專科的醫護人員。

依從性是醫療得以奏效的前提條件,依從性是影響治療效果的重要因素,尤其是對需要長期治療的慢性無癥狀疾病病人[6]。促進依從性的因素包括提高病人對疾病的認識,醫護患之間充分交流,建立良好的醫護患關系,堅持做用藥監測記錄,家庭、社會的關心和支持,良好的治療效果,選擇提醒物,必要的行為干預措施等[7]。教育可提高病人和家屬對疾病和治療方案的認識,幫助病人樹立正確的健康觀念,是提高病人治療依從性、改善治療效果的重要途徑之一[8]。專科護士的個案管理教育可解決提高糖尿病病人自我護理、疾病監測的依從性。專科護士的個案管理教育為每位病人建立檔案,從評估、發現病人糖尿病自我管理中的問題、給予設定短期、長期目標,針對病人的不同情況給予有針對性的教育。本組134例病人中,擁有血糖儀者77例,與專科護士的教育有相關性(P<0.05),有顯著性意義。其中55例病人在專科護士門診建立的個人檔案,專科護士實施個案管理,對定期檢測 HbA1c、尿蛋白3項、血脂、眼底檢查率、自我監測血糖率等有相關性,說明糖尿病專科護士門診的規范管理,對提高糖尿病病人的自我管理、自我護理的依從性有很好的作用。可增強了病人自我血糖監測意識,改變目前多數病人重治療輕監測的現狀,提高門診糖尿病病人的 HbA 1c達標率。

表1 糖尿病自我管理情況(n=134)

[1] 中國區合作調查組.中國糖尿病控制現狀-指南與實踐的差距:亞洲糖尿病治療現狀調查(1998,2001及 2003年中國區結果介紹)[J].國外醫學:內分泌學分冊,2005,25(3):174-178.

[2] 毛慶華.糖尿病病人自我管理行為研究[J].全科護理,2010,8(4C):1069-1071.

[3] Yang W,Lu J,Weng J,et al.Prevalence of diabetes cemong men and women in China[J].N Engl Med,2010,362(12):1090-1101.

[4] 周佩如,李亞潔.糖尿病專科護士門診實施個案管理的效果評價[D].廣州:南方醫科大學南方醫院,2008:1.

[5] 周佩如,李亞潔.糖尿病專科護士工作模式的現狀與對策[J].護士進修雜志,2006,12(1):17-19.

[6] Miller NH.Compliance with treatment regimens in chronic asymptomatic diseases[J].Am J Med,1997,102(2):43-49.

[7] 王滟,遲家敏,郭慧琴,等.從病人依從性提高看糖尿病教育的意義[J].中國全科醫學雜志,2000,3(2):134-135.

[8] 吳燕,王美釵,朱利月,等.健康教育對老年冠心病病人康復運動依從性的影響[J].心血管康復醫學雜志,2003,12(5):436-438.