老年人短QT間期綜合征與惡性心律失常的關系

黃佐貴，杜國偉，殷 波

（重慶三峽中心醫院心血管內科，重慶 404000）

老年人短QT間期綜合征與惡性心律失常的關系

黃佐貴，杜國偉，殷 波

（重慶三峽中心醫院心血管內科，重慶 404000）

目的：探討老年人短QT間期綜合征（SQTS）與惡性室性心律失常的關系。方法：隨機測量72例老年人常規12導聯心電圖（ECG）QTfc和 QTnc間期，根據 R-R 間期（R-R）和心率（HR）計算校正 QT 間期（QTfc、QTnc）值。 QTfc、QTnc間期值≤300 ms為短QT間期，觀察短QTfc、QTnc間期與惡性室性心律失常的關系。應用利多卡因、奎尼丁、氟卡尼和除顫器（ICD）治療，觀察預后。結果：QTfc≤300 ms的1年內總惡性室性心律失常發生率為72.22%，死亡率為38.89%；QTnc≤300 ms總惡性室性心律失常發生率為72.22%%，死亡率為38.89%；利多卡因轉律83.33%；奎尼丁、氟卡尼可使6例QTfc、6例QTnc間期值平均延長20 ms，減少了惡性室性心律失常發生，P<0.05；除顫器治療6例SQTS患者在觀察的1年中無惡性室性心律失常和死亡發生。結論：短QT間期與惡性室性心律失常有關；利多卡因可轉律；奎尼丁、氟卡尼能延長QT間期，可減少惡性室性心律失常發生；ICD能有效防止惡性室性心律失常和死亡的發生。

短QT間期；惡性心律失常；預后

長期以來，采用12導聯心電圖（electrocardiogram，ECG）測量的長QT間期被認為是猝死的危險因素[1]。近年來研究認為短QT間期綜合證（short QT syndrome,SQTS）是由于基因突變引起心肌離子通道結構及功能異常而導致惡性心律失常的遺傳疾病，患者心臟結構無明顯異常，以暈厥反復發作、心臟猝死為特征，具有高度猝死的危險[1-3]。Anttonen MD等[1]報道采用ECG圖形法 [QTfc(QT Fridercia)、QTnc(QT Nomogram）]研究短QT間期的范圍，對心臟危險性增加的意義。因此，筆者對72例老年人的短QT間期（QTfc，QTnc）指標的范圍與惡性室性心律失常的特征及其預后意義探討如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為隨機測量老年人72例，其中，男45例，女27例，年齡60～92歲，平均（74±18）歲。均為惡性室性心律失常伴暈厥發作的心電圖短QT間期患者，其中，急性心肌梗死 30例，男 20例，女 10 例，年齡 61～86 歲，平均（70±16）歲；腦血管意外20例，男15例，女 5例，年齡60～88歲，平均（60±28）歲；惡性腫瘤 10 例，男 6 例，女 4 例，年齡 65～92 歲，平均（65±30）歲；肺心病 6例，男 4例，女 2例，年齡 65～78歲，平均（65±13）歲；藥物中毒 6 例，男 2 例，女 4 例，年齡64～76 歲，平均(64±12)歲。

1.2 方法

1.2.1 短QT間期的測量方法及診斷標準

由專業人員對選擇對象均記錄12導聯常規心電圖（ECG），紙速為25 mV/s，電壓為1.0 mV。QT間期的測量是從QRS波群的起點到T波終點。用fridercia公式測量QTfc(QTfc=/)和Nomogram公式測量QTnc(QTnc=QT+校正數)[1]。以QTfc≤300 ms、QTnc≤300 ms確定為短 QT 間期[1-7]。

1.2.2 72例QTfc、QTnc者基本臨床資料

見表1。

表1 72例QTfc、QTnc者基本臨床資料（±s）

表1 72例QTfc、QTnc者基本臨床資料（±s）

P值年齡（歲）吸煙(%)膽固醇（mmol/L）體質指數（kg/m2）心率（/min）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）用藥變時作用（%）急性心肌梗死（%）CK 峰值（UI/L）CK-MB 峰值（UI/L）項目 QTfc≤300 ms(n=36)68±26 26.6 6.41±1.31 25.0±2.6 178±28 134±18 82±10 6.94(5/72)22.22(16/72)1 992±1 246 216±140 QTnc≤300 ms(n=36)70±24 28.8 6.45±1.20 26.0±3.2 176±27 132±16 80±9 8.33（6/72）19.44(14/72)1 989±1 238 214±138>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2.3 短QT間期綜合征（SQTS）合并惡性室性心律失常的治療方法

1.2.3.1 藥物治療：對室性心動過速者首選藥物是利多卡因，1.0～1.5 mg/kg靜脈推注，可每3～5分鐘重復1次，最大劑量3 mg/kg，需要時可給予1～4 mg/min靜脈滴注維持。如果是先天性SQTS患者而不適宜植入型心律轉復除顫器（ICD）治療者可采用奎尼丁（Quinidine）、氟卡尼（Flecainide）治療，能有效延長QT間期和心室有效不應期（effecitive refractory period,ERP），并有利于防止室性心律失常的發作，可成為治療短QT間期綜合征的有效方法。尤其對發生及存在猝死危險而不能植入ICD的兒童以及拒絕接受ICD治療或頻繁受ICD電擊的患者，奎尼丁為首選藥物，對不能耐受奎尼丁者氟卡尼(Flecainide)可作為第二選藥物[3]。奎尼丁用法：開始時先口服0.1～0.2 g，觀察1～2 h，如無過敏及心臟反應，再按0.2 g/次，服5次，見效后減半量為維持量。氟卡尼用法：口服開始時每次 100 mg，2次/d，然后每隔 4 d，每次增加 50 mg，最大劑量每次 200 mg，2 次/d，靜脈滴注，2 mg/kg于 15 min 滴完[5]。

1.2.3.2 體外同步電復律：室性心動過速、室顫或心臟驟停用藥物無效時應及早采用體外同步電復律，能量為100～200 J。植入型心律轉復除顫器 （implanted cardioverter-defibrillator,ICD，型號：雙腔DDD/CRT-D）治療：ICD為迄今為止證明唯一能有效防治SQTS猝死的治療方法[4-5,8]。本文對QTfc≤300 ms、QTnc≤300 ms發生暈厥（阿-斯綜合征）2次以上伴室性心動過速和（或）心室顫動者接受ICD治療。

1.3 統計學方法

采用SPSS 10.0統計軟件，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種方法測量QT間期值的病例數

心率校正QTfc、QTnc間期值所占的病例數：QTfc≤300 ms 36 例（50.00%），QTnc≤300 ms 36 例（50.00%）。

2.2 短QT間期值在性別間的比較

QTc、QTfc、QTnc 的性別之間的比較見表 2。

從表2中可見男、女間的QTfc、QTnc間期平均值無明顯差異，P>0.05。

表 2 男、女 QTc、QTfc、QTnc間期的平均值（ms）

2.3 奎尼丁、氟卡尼治療前后QTfc、QTnc間期平均值比較

見表3。

表3 奎尼丁、氟卡尼藥物治療前后QTfc、QTnc間期平均值比較（ms）

表3中看出用奎尼丁、氟卡尼藥物治療后QTfc、QTnc從≤300 ms延長至 320 ms，P<0.05。

2.4 短QTfc、QTnc間期與惡性室性心律失常及預后

見表4。

表4 短QTfc、QTnc間期與惡性心律失常及預后[n(%)]

表4中顯示用藥物及ICD治療72例短QTfc（36例）、QT-nc（36例）1年內總惡性室性心律失常發生率各為72.22%，死亡率發生率各為38.89%。利多卡因轉律各為83.33%。但經ICD治療的各6例1年內無惡性心律失常及死亡發生。

3 討論

3.1 短QT間期綜合征的臨床意義

長QT與惡性心律失常的關系已被大多數學者所熟知，而短QT作為新近發現與惡性室性心律失常發生密切相關的危險因素是近幾年才引起醫學界的廣泛關注。心肌動作電位時限和不應期無論是過度縮短還是過度延長都能極易誘發心律失常，并且QT間期≤300 ms是短QT間期綜合征的心電圖特征，也是短QT間期綜合征在心室水平的動作電位時程（APD）和不應期不均一性的縮短導致TDR增大及其發生惡性室性心律失常的病理生理學基礎[3]。迄今為止，研究發現先天性短QT間期綜合征的突變基因共有3個：即KC-NH2，KCNQ1和KCNJ2，因此短 QT綜合征可分為 SQT1、SQT2和SQT3 3種基因型[3]。并且短QT間期綜合征（SQTS）是近年來發現的一種以QT間期縮短為主要特點并伴暈厥發作，陣發心房顫動或致命性的惡性室性心律失常的家族性基因遺傳疾病，患者多不伴有器質性心臟病，并且有心源性猝死的高發率[3]。目前一致認為，QT間期不正常延長與致命性室性心律失常和猝死的危險性增加有關。但發現猝死的危險不僅存在長QT間期患者，而且也存在于短QT間期(<400 ms)的患者[6]。

3.2 短QT間期綜合征的治療進展

3.2.1 藥物治療的進展

從理論上講，任何基因或藥物干預，只有能減少顯著異常增加的IKr、IKs電流，即能延長QT間期從而改變心電圖異常，增加心肌細胞動作電位的有效不應期（ERP）[7]。有幾個小型研究表明在已知的外向電流阻滯藥[Ⅰa類奎尼丁、丙吡胺，Ⅰc類氟卡尼，Ⅲ類索他洛爾、依布特利中僅Ⅰa類抗心律失常藥物奎尼丁，丙吡胺（IKr、IKs阻滯劑）]能有效延長IKr功能增益所致的短QT間期及抑制惡性心律失常的發生，而且丙吡胺因其有抗膽堿能作用效果優于奎尼丁[8]。本文的72例惡心室性心律失常中60例（83.33%）使用利多卡因，32例（44.44%）使用體外同步電復律，12例（16.66）用Ⅰa類奎尼丁和Ⅰc類氟卡尼藥物治療的QTfc≤300 ms者 （共6例）、QTnc≤300 ms者（共6例），這二項指標比治療前平均延長了20 ms，P<0.05（表3）。說明奎尼丁可增加心肌細胞動作電位的有效不應期，能延長QT間期。氟卡尼是廣譜抗心律失常藥物，對心肌電生理的作用為降低0相上升速率和幅度，抑制心臟的傳導系統和心室肌的傳導，減慢心房肌和心室肌的自律性。對房室結雙通道或房室旁道能延長前向或逆向傳導不應期。

3.2.2 短QT間期綜合征的植入式心臟復律除顫器（ICD）治療

有作者報道[7]對兩個家庭5個SQTS者安放ICD治療在其后的隨訪中未見猝死的發生。本文將6例SQTS安放ICD在2年的觀察中未見惡性室性心律失常、暈厥和猝死的發生。但未經治療的SQTS者的猝死率較高[7]，應引起高度重視和積極采取治療措施。在本文研究的觀察中表明ICD治療SQTS能防止惡性室性心律失常及心臟猝死的發生，有效延長患者的生命。但由于ICD主要在T波過分感知產生不恰當的放電，引起患者嚴重心理上的抑郁，特別是在年齡較小的兒童中不宜采用ICD治療[7]。

3.2.3 老年性短QT間期的鑒別

老年性短QT間期多數屬于后天獲得者，與先天獲得性短QT間期綜合征和以下原因者鑒別。①當血清K+>5.5 mmol/L時首先是復極期心肌細胞對K+的通透性增加，復極3相時間縮短，坡度變陡，動作電位時程縮短，心電圖表現為“帳蓬樣”高尖T波，QT間期縮短[9]。②慢性腎衰竭血液透析患者的血液K+濃度增高時與心律失常有關：血液K+濃度在5.5～6.0 mmol/L的24 h/次血液透析者心律失常發生率為56.62%[10]。③12導聯動態心電圖和常規心電圖檢測惡性心律失常導致的患者猝死的預警作用[11]，同時結合臨床和病史是否與先天獲得性短QT間期綜合征有關聯。④如交感神經張力增加，迷走神經張力降低，可使快速心律失常的閾值降低，而易發生室性心動過速、心室顫動[12]。以及心臟自身快速心室除極電位來源的各種房性和房室結折返快速心律失常者[13-14]。在臨床工作中還要與先天性SQTS及青年人的心電圖上表現的早期復極及某些藥物如洋地黃等作用引起的QT間期縮短鑒別。

3.2.4 短QT間期綜合征的預后及展望

3.2.4.1 預后：胡武明等[7]目前研究提示，SQTS患者心源性猝死發生率非常高，常在嬰幼兒時期發生猝死，但也可能到青壯年時猝死，相對來說，老年人發生猝死要少些。本文觀察的72例老年人屬于疾病晚期1年內死亡率[28例（38.88%）]較高，預后差，應引起高度重視。安裝ICD后可預防猝死的發生。如是先天性SQTS采用奎尼丁、氟卡尼具有減少心室顫動或猝死的，提示這兩種藥物可能具有改善預后的作用。筆者對不適宜安置ICD的12例 （表4）SQTS患者采用奎尼丁、氟卡尼治療的觀察中可有效減少或防止惡性室性心律失常或猝死的發生，但僅是一種嘗試，還需進一步研究。

3.2.4.2 展望：短QT間期作為一種與惡性室性心律失常密切相關的疾病，其確切的發病機制尚不完全清楚，如何防治短QT間期綜合征還面臨巨大挑戰。還需要廣大同仁廣泛開展對短QT間期綜合征的流行病學調查，基因水平研究其發病機制是今后的研究方向，并且還需要廣大的醫學界和其他學科領域在基礎和臨床方面來共同完成這項工作，使患者受益更大。

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Relation of short QT interval syndrome and malidignant arrhythmia in a old-aged population

Objective:To research the short QT interval syndrome and malignant ventricular arrhythmia discussion in a oldaged population.Methods:Measured seventy-two patients common twelve lead electrocardiogram QT Fridercia and QT Nomogram interval in a old-aged population,according to R-R interval and heart rate calculated QT interval correct value(QT Fridercia and QT nomogram).Relation of QT Fridercia,QT nomogram interval≤300 ms with malignant ventricular arrhythmia in observe.Using lidocane,Quinidine,Flecainide and Implanted cardioverter-debrillator cure cbservation prognoses.Results:QT Fridercia≤300 ms in one year total malignant ventricular arrhythmia was 72.22%and QT Nomogram≤300 ms total malignant ventricular arrhythmia was 72.22%;lidocane reversion rhythm part 83.33%;Quinidine,Flecainide could prolong interval average value 20 ms of six patients QT Fridercia and six patients QT nomogram,decrease malignant ventricular arrhythmia happen,P<0.05;Implanted cardioverter-debrillator cure six patients short QT interval syndrome in one year during observation non malignant ventricular arrhythmia and mortality happen.Conclusion:Short QT interval and malignant arrhythmia have retation；lidocane can reversion rhythm;Quinidine,Flecainide can prolong QT interval，decrease malignant arrhythmia happen；Implanted cardioverter-debrillator can effective prevent malignant ventricular arrhythmia and mortality happen.

Short QT interval；Malidignant arrhythmia；Prognostic

R541.7

A

1674-4721（2010）10（b）-009－03

黃佐貴（1952-），男，重慶市人；大專；副主任醫師；研究方向：心臟電生理。

HUANG Zuogui,DU Guowei,YIN Bo

(Department of Cardiology,The Cardiouasology Central Hospital of Three Gorge,Chongqing 404000,China)

2010-08-18）