無創呼吸機治療急性肺損傷療效觀察

潘麗娟 吉巧紅 毛毅敏 孫瑜霞

急性肺損傷(ALI)是由心源性以外的各種肺內外因素引起的急性、進行性低氧性呼吸衰竭，是嚴重復合、多發傷常見并發癥，病死率高達60%以上［1］。我院急診科ICU2008年9月至2009年12月對29例ALI患者實施無創正壓通氣治療，取得較好療效，現總結報道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院急診科ICU 2008年9月～2009年12月收治的各種創傷所致ALI 29例，其中男23例，女6例，年齡19～66歲，平均(45.5±7.0)歲。致傷原因:交通事故傷19例，高處墜落傷5例，擠壓傷4例。其中伴血氣胸16例，四肢骨折11例，腹外傷10例。臨床表現:主要為不同程度的呼吸急促、窘迫，咳嗽、咯血，傷側肺部聽診有少量至廣泛濕啰音，呼吸音減弱或消失。入院呼吸頻率(32.2±1.5)次/min;血氣分析pH(7.40±0.03)，PaO2(58.9±0.4)mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa);氧合指數(PaO2/FiO2)(230.6±5.1)。

1.2 入選標準 根據2000年中華醫學會呼吸病學分會急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準確診為ALI［2］:①有發病因素，急性起病，呼吸急促＞30次/min、困難;②急性低氧血癥。面罩給養缺氧狀況無明顯改善，脈搏氧飽和度持續＜90%，血氣分析動脈血氧分壓(PaO2)＜60 mm Hg，動脈二氧化碳分壓(PaCO2)＞40 mm Hg，ALI時氧合指數≤30;③X線顯示肺內紋理增多增粗，輪廓模糊，伴斑點狀陰影或邊緣模糊不清的片絮狀影。

1.3 排除標準 ①上氣道或面部損傷，無力咳嗽、排痰;②并發氣胸;③嚴重腹脹;④血流動力學不穩定;⑤嚴重代謝性酸中毒，pH＜7.25;⑥上消化道大出血、彌漫性血管內凝血、肝腎功能不全等嚴重的臟器功能不全;⑦拒絕接受無創通氣;⑧疾病已進展到急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)階段者。

1.4 治療方法 全部病例在采用限制液體入量、早期使用皮質激素、控制感染、營養支持、鎮痛、積極治療原發病和合并傷等綜合治療的基礎上，進行早期無創正壓通氣治療。采用德國Drager公司生產的ResPiCareCV型雙水平無創正壓呼吸機經口鼻面罩正壓通氣。根據患者病情合理選擇PCV(s)或CPAP/ASB模式，并設置各項參數，RR 12～16次/min，吸氣壓(IPAP)8～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098kPa)，呼氣壓(EPAP)4～8 cmH2O，FiO240%～60%。病情好轉穩定后，夜間持續應用，白天間歇使用，每天脫機＜8 h。通氣治療前常規留置胃管。如治療2 h后臨床癥狀、血氣無改善，PaO2/FiO2＜200 mm Hg或PaO2＜60 mm Hg，改行有創機械通氣治療。

1.5 觀察指標 動態觀察無創通氣前、通氣1 h、通氣12 h和脫機后動脈血氣氧分壓、氧合指數及呼吸頻率。

1.6 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差±s)表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

無創通氣1、12 h和脫機后動脈血氧分壓、氧合指數較通氣前均有明顯改善，差異有統計學意義(P＜0.05);呼吸頻率在無創通氣后12 h及脫機后較通氣前下降，差異有統計學意義，(P ＜0.05)。見表1。

本組29例通氣治療平均持續時間(72±24)h。其中25例能耐受無創通氣治療，人機協調性好，成功脫機，痊愈出院;3例因通氣治療2 h低氧血癥不能改善，改氣管插管有創通氣治療，1例死于多器官功能障礙綜合征(MODS)。

表1 無創通氣前后動脈血氣氧分壓、氧合指數及呼吸頻率的比較

3 討論

ALI是胸部外傷常見并發癥，處理不當可很快發展至ARDS，是早期死亡的重要原因。預防和阻止ALI的發生發展是提高治愈率、降低死亡率的關鍵。ALI是由肺內或肺外原因引起了肺泡上皮細胞損傷和肺毛細血管通透性增加，導致頑固性嚴重缺氧、顯著的呼吸困難、肺順應性降低和滲出性肺水腫的出現，其病理學基礎是彌漫性急性肺損傷，治療上以糾正低氧血癥為主［3］。

ALI患者由于全身和局部抵抗力下降，肺部感染發病率高，常規氣管插管機械通氣不僅加重了患者的痛苦，并且由于氣道開放，正常的呼吸道防御機能減弱，導致呼吸機相關性肺炎發生率的增加［4］。我們應用無創呼吸機輔助通氣，減少患者呼吸用力，緩解呼吸窘迫，使陷閉的支氣管肺泡重新張開，提高功能殘氣量，糾正肺不張，改善通氣血流比例和彌散功能，恢復肺的順應性，改善氧合。無創正壓通氣利用高壓手段使萎陷的肺泡張開，改善肺泡內O2交換，保證動脈血和組織內有足夠的氧合，同時可避免有創通氣由于過高壓力及容量造成的氣壓傷和容量傷。EPAP相當于PEEP是保持肺泡開放的壓力［5］，選擇一個合適值有助于維持萎陷肺泡的通暢，改善動脈氧合，改善通換氣功能，同時減輕對肺循環的影響。采取間歇通氣，加強呼吸道濕化，鼓勵患者咳痰，留置胃腸減壓管對解決面罩漏氣、面罩過緊長期壓迫造成面部皮膚壞死、腹脹、呼吸道深部分泌物清除差等問題是有益的。對無創正壓通氣治療效果差者應及時進行氣管插管有創通氣。

本組29例及時給予無創正壓通氣治療，取得滿意臨床效果。故筆者認為，在ALT早期應用無創正壓通氣治療能有效糾正低氧血癥，避免氣管插管，值得臨床推廣采用。

［1］肖愛國，劉波.雙水平無創正壓通氣治療肺挫傷合并急性肺損傷的療效觀察.臨床肺科雜志，2007，12(8):857-858.

［2］中華醫學會呼吸病學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準(草案).中華結核和呼吸雜志，2000，24(4):203.

［3］中華醫學會重癥醫學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006).中國實用外科雜志，2007，27:3-6.

［4］侯平，陳微微，王兆.無創與有創機械通氣治療急性肺挫傷36例分析.中國誤診學雜志，2008，8(30):7482-7483.

［5］Villar J，Kacmarek RM，Perez-Mendezl，et al.A high positive endexpiratory pressure low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome:a randomized controlled trial.Crit Care Med，2006，34:1311-1318.