米非司酮配伍米索聯合清宮術終止哺乳期疤痕子宮早孕的臨床觀察

魏麗 何云芳 李娜

近幾年隨著剖宮產率逐年提高，哺乳期疤痕子宮早孕終止妊娠是各位產科醫師共同關注的問題。本文就米非司酮配伍米索前列醇聯合清宮術用于終止哺乳期疤痕子宮早孕流產效果及其安全性進行了臨床觀察，總結如下。

1 資料與方法

1.1 對象選擇 選自2006年12月至2008年12月在我院就診的患者。年齡在20～38歲之間，剖宮產術后6月～12月，孕齡為45～70 d，B超提示為宮內妊娠，尿常規及白帶常規均正常。要求終止妊娠，未用任何甾體類藥物，未上宮內節育器，無米索前列醇禁忌證。接受治療的對象180例，隨機分為實驗組和對照組各90例。

1.2 方法

1.2.1 米非司酮為浙江仙居藥業生產，25 mg/片。米索前列醇片，又名喜克饋200ug/片，以下簡稱為米索。

1.2.2 所有對象均選擇住院治療，入院后行血、尿常規，凝血四項、肝、腎功能檢查均正常。實驗組服米非司酮50 mg、25 mg、25 mg、50 mg，每12 h服藥一次，服完4次米非司酮后12 h服米索600ug，胚胎組織排出后立即行清宮術，服米索后如未見胚胎組織排除，陰道出血多于月經量立即清宮術。對照組各項檢查正常后即行人工流產術。

1.2.3 效果評定標準 觀察完全流產例數、宮口松馳情況、人工流產綜合征、腹痛、流產后出血時間、月經復潮時間和住院時間。完全流產是流產后1周B超復查宮腔內無殘留。宮頸松弛評價是用宮頸擴張器測量宮頸擴張程度。宮頸內口首次6號擴張器順利通過為顯效，依次輕松擴張為有效，依次艱難擴張為無效。人工流產綜合征是受術者術中或術后出現一系列如惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、脈搏減慢等癥狀的綜合征。

2 結果

2.1 實驗組服用米非司酮后有3例出現陰道少量出血，未做特殊處理，服完米索后24 h內87例見絨毛組織排出，即行清宮術，6號吸刮頭順利進入宮頸，無腹痛。有3例24 h內陰道有中量出血，伴下腹墜痛，能忍受，觀察3～4 h未見胚胎組織排出即行清宮術。術中見胚胎組織堵在宮頸口，鉗夾出胚胎組織，不需用擴宮器，6號吸刮頭順利進入宮腔，患者感輕微疼痛能忍受。實驗組完全流產率是100%，宮口松，無人工流產綜合征發生。對照組行人工流產術，用擴宮器4～7號，患者自覺疼痛難忍，10例出現人工流產綜合征，10例不全流產，對照組完全流產率是88.89%。如表1。

表1 實驗組與對照組流產率比較(例，%)

2.2 從表1可以看出，米非司酮配伍米索流產后再行清宮術，可以提高完全流產率。哺乳期疤痕子宮早孕終止妊娠行人工流產術，其危險性增高，需要有經驗的產科醫師操作，術中為了避免損傷子宮可能導致不全流產。人工流產組完全流產率為88.89%，實驗組完全流產率是100%(P＜0.05)。兩組間有顯著性差異。

表2 實驗組與對照組腹痛、流產后出血時間、月經復潮時間、住院時間比較±s)

表2 實驗組與對照組腹痛、流產后出血時間、月經復潮時間、住院時間比較±s)

組別 例數 腹痛情況微痛 腹痛明顯流產后出血時間(d)流產后月經復潮時間(d)住院時間(d)實驗組90 90 0 7±3 35±12 5±2對照組90 10 80 15±10 15±11 3±2

2.3 從表2可見，米非司酮配伍米索聯合清宮術用于終止哺乳期疤痕子宮早孕，患者腹痛明顯減輕。清宮術使宮腔內胚胎及蛻膜組織完全剝離，流產后陰道出血時間減少，與直接人工流產組有明顯差異(P＜0.05)。與文獻報道藥物流產后盡早清宮，促使蛻膜滋養細胞剝離排出，縮短陰道流血時間［1］的觀點是一致的。

2.4 流產后月經復潮時間、住院時間，實驗組與對照組無明顯差(P＞0.05)見表2。

2.5 流產術后一周B超探查宮腔，實驗組宮腔內無殘留，對照組宮腔內有殘留。殘留＞1 cm的8例再次行清宮術。宮內殘留＜1 cm的2例給服生化湯后，陰道出血干凈。

3 討論

近年來，隨著剖宮產人數增多，哺乳期疤痕子宮人工流產人數日益增多。哺乳期疤痕子宮不同與正常子宮，由于未經自然分娩，宮頸口較緊，不易擴張，加之子宮較軟，且疤痕處以新生的纖維組織代替肌肉組織，手術時易破裂出血，術中為了避免損傷子宮可能導致不全流產的并發癥增加。疤痕子宮孕婦宮頸口多為未產式，宮頸口較緊，故在人工流產擴張宮頸時，常致孕婦痛疼不安，容易導致人工流產綜合征的發生。對照組有10例出現了人工流產綜合征，正是由于擴張宮頸口困難所致。

米非司酮為抗孕酮類藥物，能引起子宮收縮，并提高妊娠子宮對前列腺素敏感性，同時有軟化、擴張宮頸的作用［2］。米索是一種合成的前列腺素E1類似物，該藥口服吸收快，具有前列腺素E1的作用。可使宮頸纖維軟化擴張，引起子宮平滑肌收縮，有利于胚囊排出。米非司酮配伍米索用于終止早孕在臨床已廣泛應用［3］，但對于終止哺乳期疤痕子宮早孕是慎用的。疤痕子宮的宮腔形態和子宮位置發生改變，從而影響子宮節律性收縮，使胚胎組織不能及時順利排出，導致不全流產。在本組資料中，實驗組行清宮術，其完全流產率為100%。可見，米非司酮配伍米索聯合清宮術對終止哺乳期疤痕子宮早孕的應用是安全。實驗組行清宮時，宮頸松，6號吸刮頭出入宮頸，患者無疼痛感覺能接受，減少了刮宮痛苦，縮短刮宮時間，避免損傷子宮剛修復的疤痕;提高了完全流產率。如不加清宮術，存在陰道出血多，出血時間長的問題，與文獻報道的藥物流產時胚胎及蛻膜排出不全，子宮內膜復舊欠佳有關［4］。我們對實驗組行清宮術，促使胚胎及蛻膜組織完全排出，可以避免陰道出血多，縮短陰道出血時間。不足之處是存在住院時間長，住院費高的問題。總之，本方法是一種安全、可行的方法，特別對終止哺乳期疤痕子宮的早孕問題，很大程度上減少了直接人工流產的副損傷，提高了完全流產率。

［1］胡淑愛.藥物流產失敗21例原因分析.中國基層醫藥，2006，4(13):671-672.

［2］王紅，鄒夢紅，李德成.米非司酮配伍米索前列醇終止初孕10～16周妊娠臨床研究.中國實用婦產科雜志雜志，1997，7(15):442.

［3］陳惠麗.米索前列醇在人工流產術中應用.中國綜合臨床，2004，20(13):77-78.

［4］陸野燕，王艷軍.藥物流產后陰道出血90例臨床觀察.實用婦產科雜志，1996，3(12):155.