淺談運用PDCA循環模式促進臨床路徑的實施

高菁菁，常 峰

（中國藥科大學國際醫藥商學院，江蘇 南京 211198）

近年來，隨著對“看病難、看病貴”等問題的深入討論，科學的醫療管理模式顯得極為重要，而臨床路徑正是一種科學的臨床服務模式。它是20世紀80年代美國為了解決醫療費用的不斷上漲而提出的一種醫療服務模式，在美國得到了廣泛的應用。在中國臨床路徑起步較晚，2009年12月，衛生部發布了《臨床路徑管理試點工作方案》，主要內容是擬用兩年時間在全國50家較大規模的醫院試點建立112種疾病的臨床治療規范，為探索符合我國國情的臨床路徑管理模式提供依據。要完成這一目標，必須依靠科學的管理方法，PDCA循環模式正是一種科學的質量管理方法，適用于臨床路徑的管理。

1 臨床路徑概述

1.1 臨床路徑的背景

20世紀80年代，美國為了控制醫療費用的不斷上漲，在診斷相關分類（DRGs，Diagnosis Related Groups）的基礎上實行了預先支付系統（PPS，Prospective Payment System），即同一病種按同一標準收費。在這種情況下，只有當醫院的實際成本低于既定的標準才能獲利，所以各個醫院都致力于探索低于標準的服務模式。在這一背景下，美國新英格蘭醫療中心的護士 Karen Zander[1]提出了臨床路徑這一模式，發現采用這種模式既可縮短住院天數，又可以降低醫療費用，受到了醫學界的關注，并被逐步推廣。

目前，臨床路徑已在美國、英國、澳大利亞、日本等發達國家得到廣泛應用，而我國臨床路徑的研究起步較晚，雖然有小部分醫院已經開展，但尚未形成規模。臨床路徑作為一種提高醫療質量、降低醫療成本、提高病人滿意度的方法，在我國具有良好的應用前景。

1.2 臨床路徑的內涵

臨床路徑（clinical pathway，CP）是由各相關部門或科室的醫務人員共同制定的醫療護理服務程序，該程序針對特定的疾病或手術制定出有順序的、有時間性的和最適當的臨床服務計劃，以加快病人的康復，減少資源的浪費，使服務對象獲得最佳的持續改進的照顧品質[2]。在臨床路徑提出之前，不同的醫生對相同的疾病有不同的治療方案，當給出臨床路徑后，不同的醫生可以根據臨床路徑提供的治療流程給出相同的治療方案，從而節約了衛生資源。臨床路徑代表了一種“醫學食譜”，它是質量管理，降低醫療成本以及提高病人滿意度的一種工具[3]。

臨床路徑包括準備階段、制定階段、實施階段、監測階段以及評價改進階段。如圖1所示，這一過程持續不斷，環環相扣，并且不斷改進，因此可以用PDCA循環模式進行科學管理。

2 PDCA循環理論

PDCA循環起源于休哈特（Walter A. Shewhart）提出的 PDS(Plan Do See)，后由美國質量管理專家戴明（Edwards Deming）改進為PDCA循環并運用于質量管理的過程中，故又稱為“戴明環”。

PDCA是英語單詞Plan（計劃）、Do（執行）、Check（檢查）、Action（處理）的首字母縮寫，分別代表PDCA循環的四個階段。這四個階段又具體細分為八個步驟：（1）分析現狀，找出問題；（2）分析問題產生的原因和各種影響因素；（3）找出主要原因和因素；（4）制定計劃；（5）執行計劃；（6）檢查實際執行結果；（7）總結經驗，鞏固結果；（8）遺留問題轉入下一循環[4]。PDCA循環連續不斷上升循環就是持續質量改進的過程，如圖2[5]。同樣，臨床路徑的實施過程也是一種不斷改進提升的過程，因此完全可以運用PDCA循環模式管理臨床路徑的實施過程。

圖1 臨床路徑（CP）流程圖

圖2 PDCA循環模式

3 運用PDCA循環促進臨床路徑的實施

3.1 計劃（Plan）：制定臨床路徑

3.1.1 成立臨床路徑小組

臨床路徑強調合作性，需要各個科室的密切配合，所以這階段的首要步驟是成立臨床路徑小組,一般分為臨床路徑領導小組和臨床路徑實施小組。領導小組成員應該包括醫院領導、各科室主任、護士長、財務部門主管等相關人員，其主要職責是選擇病種并制定具體病種的臨床路徑、確定各部門人員的職責、對各部門的工作進行協調、對臨床路徑進行評估以及改進。實施小組主要是各科室的工作人員，他們參與臨床路徑的實施過程，負責記錄數據，并向領導小組反饋。

3.1.2 選擇病種

病種的選擇直接關系到臨床路徑的實施效果，所以臨床路徑小組必須在充分調查論證的基礎上，結合本醫院的具體情況，選擇合適的病種。一般考慮選擇常見病、多發病、費用多、診斷明確、治療護理有模式可循、手術或處置方式差異小、需住院治療的病種[6]。病種選擇完成后，則要搜集該病種的相關資料，組織專家制定具體的臨床路徑。

3.1.3 制定臨床路徑圖

臨床路徑用圖表形式表示，以時間為序。表頭有病種名稱、病人姓名及基本資料、住院日期、出院日期以及標準住院日期。表格具體內容則是路徑日程，包括每天的診療工作、重點醫囑、護理記錄、病情變異記錄以及醫師、護士簽名等。

臨床路徑的出現，幫助醫生以最快速度給予病人合理的治療，避免了不必要的檢查，節省了衛生資源。同時，患者通過閱讀臨床路徑表單了解治療流程，做到了心中有數，降低了恐懼感有利于疾病治療和提高滿意度。

3.2 執行（Do）：實施臨床路徑

實施小組的工作人員根據領導小組的具體分工，在各自崗位上負責臨床路徑的實施，不同病種根據不同的臨床路徑流程嚴格執行。在這一過程中，一線醫務人員要始終以病人為中心，及時與患者及其家屬進行溝通，使其了解臨床路徑的內容，從而配合治療。同時真實地填寫臨床路徑表單、記錄病情變化，遇到情況及時作出反應，并向上級匯報。此外，只有在各個部門的密切配合下，臨床路徑的每一個環節才能順利進行，所以醫護人員必須具備團結協作的精神。

圖3 基于PDCA循環模式的CP流程

3.3 檢查（Check）：監測臨床路徑

由于個體差異和其他原因，在臨床路徑的實施過程中難免出現一些情況。將部分病人在接受診療服務的過程中，出現偏離路徑程序或在沿著臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象稱為變異[7]。變異分正性變異和負性變異，前者有利于臨床路徑的進行，后者阻礙臨床路徑的進行，所以醫護人員在這一階段必須做好檢查工作，及時發現變異。做到認真觀察，客觀真實地記錄數據，積極思考，切不能主觀臆斷。

3.4 處理（Action）：改進臨床路徑

如果實施過程中產生了變異，那么就有必要進行變異分析，弄清楚變異的來源，及時改進臨床路徑的流程。有學者指出，變異根據來源可分為三類：（1）與系統相關的變異；（2）與醫院人員相關的變異；（3）與病人相關的變異[8]。對于前兩種變異，可以通過加強各部門之間溝通，端正醫護人員態度來避免；最后一種變異則需要全面觀察病人情況來降低變異的發生。

總之，一旦出現變異，醫護人員應當迅速做出反應，盡可能修正變異使病人盡快回到臨床路徑治療流程中,同時根據學科的發展不斷改進臨床路徑流程，使之更加科學合理。

臨床路徑在保證治療效果的的同時，能減少住院天數、降低醫療費用、提高病人的滿意度，它可以作為緩解當前看病難、看病貴等問題的一種嘗試。但是，臨床路徑在制定和實施的過程中要解決很多問題，需要依賴科學的管理方法，將臨床路徑建立在PDCA循環模式的基礎上，可以幫助我們建立和完善臨床路徑的流程，促進其順利實施，有利于臨床路徑在我國的推廣。

[1] K. Zander. Nursing case management: strategic management of cost and quality outcomes[J]. Nurs. Adm.1998,18(5)：23-30.

[2] 方立珍.臨床路徑 — 全新的臨床服務模式[M].長沙：湖南科學技術出版社，2002.

[3] Thomas Rotter. Joachim Kugler. Rainer Koch. A systematic review and meta-analysis of the effects of clinical pathways on length of stay, hospital costs and patient outcomes[J].BMC Health Services Research ,2008,（8）：265.

[4] 朱夢蓉.基于PDCA循環的藥品經營質量改進模式研究[J].青海社會科學，2009,(3)：37-40.

[5] 劉 宏.PDCA循環推進持續的質量改進[J].電子質量，2005,（7）：42.

[6] 楊 炯,李勁松.臨床路徑的實施與管理[J].衛生軟科學，2009,23(5)：509-511.

[7] 張 儉.中西醫結合急性心肌梗死臨床路徑的建立與評價研究[D].廣州中醫藥大學，2009.

[8] 齊德廣.臨床路徑的應用研究[D].第三軍醫大學，2003.