低分子肝素用于預防婦科手術血栓形成的臨床研究

蔣永紅

（山東省聊城市東昌府人民醫院婦產科，山東聊城 252000）

下肢深靜脈血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）是常見婦科手術并發癥，可引起血栓后綜合征和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）等嚴重并發癥的發生。我院近4年內發生2例急性肺栓塞，均表現為術后下床活動后突發呼吸困難，心率增快，血壓下降，繼之暈厥、休克，雖診斷明確，搶救及時、正確，但最后均搶救無效死亡。從發病到死亡均不超過1 h。我國目前沒有關于婦科手術后LDVT預防的相關措施，但婦科醫師應意識到婦科手術后LDVT預防的重要性[1]。本研究旨在通過研究低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）對婦科手術后LDVT的預防效果，并分析影響LDVT發生的相關因素，從而探討LMWH用于婦科手術預防性血栓治療的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年10月～2009年10月在我院因婦科疾病接受擇期手術且具有1個以上高危因素的患者共80例作為研究對象。婦科常見肺栓塞和血栓形成高危的因素：①高齡（45歲以上），肥胖患者。②采用全身麻醉（全麻）者。③惡性腫瘤、根治手術患者，手術時間長，術后恢復慢，腫瘤患者本身可能就處于高凝狀態。④有內科合并癥患者，如原發性高血壓、高血糖、冠心病。⑤靜脈曲張、妊娠、口服避孕藥及某些凝血、纖溶機制的先天性缺陷（如蛋白S、蛋白C缺乏）等。⑥既往有血栓栓塞病史者。本組患者年齡為34～70歲，將患者隨機分為兩組，即LMWH組（40例，LMWH預防血栓）和對照組（40例，無預防措施）。兩組患者均無血栓栓塞病史，術后均不使用止血藥物。LMWH組患者年齡（46±6）歲，體重指數（25±4）kg/m2；對照組患者年齡（48±7）歲，體重指數（28±3）kg/m2。手術范圍和麻醉方式比較：LMWH組良性病變手術32例、惡性腫瘤根治性手術8例、全麻9例，對照組分別為31、9、11例；手術方式比較：LMWH組開腹手術29例、經腹腔鏡手術4例、陰式手術7例，對照組分別為30、3、7例。兩組年齡、體重指數、手術范圍和麻醉方式比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 LMWH組預防 LMWH即達肝素鈉，是一種含有達肝素鈉（低分子量肝素鈉）的抗血栓劑。達肝素鈉是從豬腸黏膜提取的低分子肝素鈉，其平均分子量為5 000。達肝素鈉主要通過抗凝血酶（AT）而增強其對凝血因子Xa和凝血酶的抑制，達肝素鈉增強抑制凝血因子Xa的能力，相對高于其延長血漿凝血時間（APTT）的能力，從而發揮其抗血栓形成的作用，其毒副作用遠遠小于肝素。

1.2.2 治療方法于術前晚開始使用，每晚5 000 IU，皮下注射，連續5 d。

1.3 LDVT的診斷方法及標準

于術前1 d及術后第5天進行雙下肢靜脈超聲檢查。檢查時首先通過彩色血流法（CDFI）即靜脈內無彩色血流信號或出現充盈缺損尋找血栓部位，靜脈管腔內探及血栓回聲及探頭加壓探查靜脈管腔不能壓癟或部分壓癟者可確診血栓存在[2-3]。觀察患者不良反應及出血傾向。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.5軟件進行統計學處理。數據以均數±標準差（±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 患者LDVT的患肢發生率比較

LMWH組發生LDVT的患者1例，為單側，患肢發生率為1.25%（1/80）；對照組發生LDVT的患者14例，其中雙側10例、單側4例，患肢發生率為17.50%（14/80）。兩組比較，差異有非常統計學意義（χ2=12.43，P＜0.01）。 見表1。

表1 LDVT的患肢發生率比較（例）Tab.1 Comparison of incidence rate in affected limb of LDVT （case）

2.2 形成的時間比較

發現LDVT的最早時間為術后第2天，出現于對照組，LMWH組1條于術后5 d時發現；對照組發現LDVT的時間以術后3～4 d最多，為10條，術后3～4 d時LDVT的發生率為 71.43%（10/14），術后 3～4 d時LDVT的發生率 LMWH 組（0）明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.3 血栓預防性治療的副作用

LMWH組僅1例術后陰道殘端出現少量出血，無手術切口出血及出血傾向發生。

2.4 影響LDVT預防效果的相關因素

2.4.1 年齡 對照組中發生LDVT患者的年齡[（58±7）歲]高于未發生 LDVT 者[（48±6）歲]（P＜0.05）；LMWH 組僅 1 例發生LDVT，年齡61歲，屬高齡患者。

2.4.2 疾病性質 惡性腫瘤患者術后LDVT的患肢發生率，LMWH 組無血栓發生（0），對照組為 50.00%（9/18）；良性病變患者術后LDVT的患肢發生率，LMWH組為1.56%（1/64），對照組為8.06%（5/62）。對照組和LMWH組中惡性腫瘤患者術后LDVT的患肢發生率明顯高于良性患者（P＜0.05）。見表2。

2.4.3 手術方式 LMWH組中發生LDVT的患肢數為1條（1例），為經腹手術，患肢發生率為1.72%（1/58）；對照組中開腹手術患者LDVT的患肢發生率為20.00%（12/60），腹腔鏡手術者為0，陰式手術者為14.29%（2/14）。對照組中開腹手術LDVT的患肢發生率明顯高于腹腔鏡手術及陰式手術（P＜0.05）；LMWH組中LDVT的發生均為開腹手術，與對照組中開腹手術者比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；對照組腹腔鏡及陰式手術LDVT的患肢發生率明顯高于LMWH組（P＜0.05）。見表2。

表2 術后兩組LDVT疾病性質、手術方式的比較（例）Tab.2 Comparison of disease quality and surgerical methods of LDVT after surgery in two groups(case)

3 討論

3.1 LDVT預防的有效性

LMWH可減少近70%的術后LDVT的發生，LMWH預防后LDVT的患肢發生率為1.25%，明顯低于對照組（17.50%）；對照組發現LDVT的時間以術后3～4 d時最多，LMWH組僅1條下肢發生LDVT，于術后5 d時發現。對照組術后3～4 d時 LDVT的發生率為 71.43%（10/14），LMWH 組為 0，LMWH組明顯低于對照組（P＜0.05）。說明采用預防措施后可明顯減少并延遲術后LDVT的發生。本研究對頂防效果與患者年齡、疾病性質與手術方式的關系進行分析發現，對照組發生LDVT患者的平均年齡明顯高于未發生LDVT的患者，采用預防措施后這種差異無明顯變化，表明年齡對預防措施不明顯。惡性腫瘤患者LMWH預防后無血栓發生（0），而予預防者為50.00%；對照組中開腹手術患者術后LDVT的患肢發生率明顯高于腹腔鏡手術及陰式手術（P＜0.05），LMWH組中發生血栓者均為開腹手術，說明開腹手術LDVT發生率高，但LMWH預防后發生率下降，差異有統計學意義，而經LMWH預防后使腹腔鏡手術與陰式手術術后LDVT發生率明顯下降，均為0，說明這種預防措施對三種手術方式均有預防效果，而腹腔鏡手術與陰式手術更明顯。

3.2 婦科盆腔手術后LDVT預防的安全性及個體化預防方案

LMWH是長效的抗血栓劑，抑制Xa因子活性的作用大，而抑制Ⅱa抗血小板的功能降低，故臨床抗凝效果強，每日1次給藥即可獲得有效的血藥濃度。近年來，預防性的LMWH抗凝治療日益引起重視，2008年美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）已推薦 LMWH用于臨床預防術后LDVT的發生。LMWH的推薦級別為1A（臨床隨機試驗沒有嚴重局限性，建議強烈推薦，能應用到絕大多數患者的絕大多數情況而無限制）。本研究應用LMWH預防，僅1例術后陰道殘端出現少量出血，無手術切口出血及出血傾向發生。ACCP還更新并頒布了血栓預防和治療指南，指南中明確對于所有婦科大手術患者推薦常規進行血栓預防；對于接受腹腔鏡手術的患者，因其發生深靜脈血栓的風險相對較低，故應權衡利弊決定是否進行血栓預防性治療。結合ACCP的指南，筆者在臨床工作中，將婦科患者分為不同的危險組進行血栓預防，預防措施采用藥物預防，即LMWH。

低危組：年齡＜40歲、手術時間＜30 min的良性疾病，早期開始并堅持活動，不需特殊預防。中危組：年齡＜40歲、接受良性疾病大手術或年齡＞40歲，接受手術時間＜30 min的良性疾病，沒有其他血栓栓塞危險因素者。用法：術前1～2 h皮下注射2 500 IU，術后每日早晨皮下注射2 500 IU直到患者可下地活動。高危組：接受較大惡性腫瘤手術或有內科合并癥存在血栓栓塞危險因素者。用法：術前晚皮下注射5 000 IU，術后每晚皮下注射5000IU，也可術前1～2h皮下注射2500 IU，術后8～12 h皮下注射2 500 IU，然后每日早晨皮下注射5 000 IU。治療須持續到患者可下地活動，一般需5～7 d或至出院。極高危組：年齡＞60歲癌癥患者或既往有靜脈血栓栓塞史者。用法：同高危組，但治療需持續至患者出院后2～4周。

3.3 LMWH預防治療的注意事項

法安明（達肝素鈉注射液）慎用于血小板減少癥和血小板缺陷、嚴重肝腎功能不全、未能控制的高血壓、高血壓性或糖尿病性視網膜病的患者。新近手術的患者在使用大劑量達肝素鈉時亦應慎重。建議在開始達肝素鈉治療前做血小板計數檢查并定期監測。對于發展迅速的血小板減少癥，以及與使用法安明（達肝素鈉注射液）或其他低分子肝素和（或）肝素有關的體外實驗顯示抗血小板抗體陽性或結果未知的嚴重血小板減少癥（＜100 000/μl），需特別注意[4-6]。 此預防方案需進一步的臨床研究證實，期望能針對患者個體情況，制訂出適合婦科手術后最安全、并能最大限度地降低LDVT發生的預防方案。

[1]劉玉珍,張震宇.婦科手術后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究[J].中華婦產科雜志,2006,41(2):107-110.

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[3]張曉輝,王錦波.尿激酶、低分子肝素聯合丹紅治療下肢深靜脈血栓63例的臨床觀察[J].中國現代醫生,2009,17(10):154,157.

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[5]Dolovich LR,Ginsberg JS,Douketis JD,et al.A meta-analysis comparing low-molecular-weight heparins with unfractionated heparin in the treatment of venous thromboembolism:examining some unanswered questions regarding location of treatment,product type,and dosing frequency[J].Arch Intern Med,2000,160(2):181-188.

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