中國基本公共衛生服務均等化的政策困境分析

袁 艷(咸寧學院 基礎醫學院,湖北 咸寧 437100)

中國基本公共衛生服務均等化的政策困境分析

袁 艷
(咸寧學院 基礎醫學院,湖北 咸寧 437100)

促進基本公共衛生服務逐步均等化,是當前深化醫藥衛生體制改革的一項重要制度安排。由于其對縮小城鄉居民基本公共衛生服務的差距,提高基本公共衛生服務的公平性具有重大意義,已成為新醫改近期五項工作重點之一。擬對基本公共衛生服務均等化政策的若干理論問題加以闡釋,結合我國國情分析目前促進基本公共衛生服務均等化的困境,以便完善政策措施更好地服務于人民,真正促進人人享有基本醫療服務。

基本公共衛生服務;均等化;政策分析

在1978年阿拉木圖召開的全球初級衛生保健會議上,世界衛生組織提出了人人享有衛生保健的宏偉目標。2008年,世界衛生組織在年度衛生報告中再次重申了人人享有衛生保健的目標。

改革開放以來,中國醫療衛生體制變革的基本走向是商業化、市場化,雖然通過競爭以及私營資本的介入,中國的醫療機構能向病人提供更多的床位,醫院技術裝備水平和醫生素質也大大提高,但也帶來了公平性下降和衛生投入效率低下等問題,結果出現了城鄉之間、地區之間、不同群體之間的衛生服務的不平衡發展。

近期《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和國務院《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》文件的出臺指明了我國醫藥衛生體制改革的方向,在文件中首次提出的公共衛生服務的均等化是人人享有衛生保健最基本的內容,是全世界發達國家和發展中國家共同追求的衛生目標,是我國本次醫改方案的一大亮點。

目前中國的醫療服務存在的困境,促進基本公共衛生服務逐步均等化應該確立什么樣的標準,為了達成這樣的標準,我們的制度如何進行完善,這些都是值得我們思考的。

一、促進基本公共衛生服務均等化的政策內涵

(一)均等化的涵義

“均等化”,就字面理解包含均衡、相等的意思,而均衡有著調節、平衡的過程,最后達到相等。當然,這里的相等,只能是大體相等,不可能絕對相等。均等的內容包含兩個方面:一是居民享受公共服務的機會均等,如公民都有平等享受教育的權利。二是居民享受公共服務的結果均等,如每一個公民無論住在什么地方,城市或是鄉村,享受的義務教育和醫療救助等的公共服務,在數量和質量上都應大體相等。相比之下,結果均等更重要。

(二)基本公共衛生服務均等化的含義

基本公共衛生服務均等化是指每位中華人民共和國的公民,無論其性別、年齡、種族、居住地、職業、收入,都能平等地獲得基本公共衛生服務。從兩個角度理解:從保障公民健康權益的角度看,意味著人人享有服務的權利是相同的;從服務的內容看,是根據居民的健康需要和政府的財政承受能力確定的,既有面向全體居民的公共衛生服務,如統一建立居民健康檔案,進行健康教育等;也有面向不同群體的公共衛生服務,比如預防接種、婦幼保健、老年保健等是針對特定年齡和性別的人群,艾滋病的“四免一關懷”、結核病的DOS治療、血吸蟲病的防治等都是針對患該種疾病的患者。

二、促進基本公共衛生服務逐步均等化的政策措施困境

(一)基本醫療服務的界定問題

醫改開始以來,無論是政界還是學界都一直對能否界定以及如何界定“基本醫療衛生服務”有所爭議。2008年1月7日,2008年全國衛生工作會議召開衛生部部長陳竺,“基本醫療衛生服務”包括兩大部分,一是公共衛生服務范圍,包括疾病預防控制、計劃免疫、健康教育、衛生監督、婦幼保健、精神衛生、衛生應急、急救、采血服務以及食品安全、職業病防治和安全飲水等12個領域。二是基本醫療,即采用基本藥物、使用適宜技術,按照規范診療程序提供的急慢性疾病的診斷、治療和康復等醫療服務。

據此我們可以獲得一個基本認識,那就是:環境衛生、飲用水衛生、食品衛生以及疫苗接種、健康教育和一些常見病多發病的慢病管理是我國政府必須為民眾提供保障的;而視力和牙齒矯正以及更高層次的健康服務則不會成為現階段政府保障的范圍。

(二)省際間基本衛生服務均等化衡量標準問題

中國自1978年改革開放以來,伴隨著整體經濟發展水平的上升,省際間經濟發展水平的差異也在擴大,以可比價格計算,中國的人均GDP標準差從1978年的330上升到了2000年的1 366。應該看到,發展中國家在經濟發展過程中出現一定的地區差異是一種普遍的現象。從社會福利、政治穩定性方面考慮,地區間經濟發展失衡,從而引起的收入分配地域性差別也會影響社會的整體福利水平。其中,醫療保健方面差距不小。

對比了各省在改革初期和現在的每千人口醫院病床數。在1982年,上海條件最好(4.33),廣西最差(1.39),兩者相差3.1倍。到2001年,中國醫療條件最好的地方是北京,那兒每千人口病床數為6.28;而條件最差的省份是貴州,每千人口病床數只有1.51;兩者相差4.2倍。如果用人均期望壽命作為衡量各地總體健康狀況的指標,我們發現,各省的人均GDP與人均壽命高度相關。人均壽命最高已達約77歲,而最低只有63.5歲。與世界各類國家進行比較,中國各類省份的衛生設施和健康指標可以證實胡鞍鋼的這樣一個判斷:中國國內存在著“四個世界”。北京、上海可以與發達國家媲美;東北三省和東南沿海省份與東歐轉型國家不相上下;中西部省份略比一般發展中國家好一些;有些西部省份比發展中國家還差一點,但比最不發達國家強。

顯而易見,居民個人平均醫療保健支出在各省的分布完全取決于當地人均收入的高低。各省間經濟差距有多大,居民個人醫療保健開支的差距也就有多大。無論是政府預算對衛生事業的撥款,還是居民個人在醫療保健上的開銷都存在著巨大的地區差距,可想而知各省居民的健康狀況也不可避免地會有差異。

(三)基本公共衛生服務的轉移支付問題

《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》將“基本公共服務體系更加完備”明確列為到2020年中國構建社會主義和諧社會的九大目標和主要任務之一,其中即涵蓋了公共服務均等化的目標。但實踐證明,僅靠市場這只“看不見的手”是無法實現公共服務均等化的。從基尼系數來看,城鄉居民收入分配的社會公平程度嚴重失衡。1978年前我國城鄉居民收入的綜合基尼系數約在0.20-0.24之間,但此后城鄉居民收入的綜合基尼系數開始拉大。1990年為0.343,1995年為0.389,2000年后達到0.417。世界銀行最新有關中國的發展報告預測,到2020年中國城鄉居民收入的綜合基尼系數將達到0.474,問題十分嚴重。

此外,我國衛生總費用(含政府衛生投入、社會資金投入和個人衛生投入)快速增長,從1980年的143.23億元增長到2006年的9 843.34億元,在不到20年的時間里增長了60多倍。從圖1-1可以看出我國從1978年到2006年衛生總費用的增長速度超過了GDP的增長速度。國外研究表明,衛生費用的增長速度高于GDP速度1.0～1.5個百分點在一定社會經濟增長時期是可以接受的,但超過2個百分點就說明過高了。2008年人均GDP排在前三位的分別是廣東、山東、江蘇,廣東人均GDP達到37 588元,是貴州的近5倍。可以看出人均GDP與人均衛生費用的支出與人均財政收入是有關系的,人均衛生費用與財政收入是高度相關的。基本上可以得出結論,經濟發達地區要比經濟落后地區醫療衛生服務好;中國北方地區好于南方地區;西南邊陲地區是最為落后的;長江流域的基本醫療服務狀況比較好。

因此基本公共衛生服務的均等化需要借助政府這只“看得見的手”,以強力的財政轉移支付方式進行,財政資源再分配方可實現。

資料來源:根據衛生部《2008年衛生統計年鑒》的數據整理

(四)基本公共衛生服務與醫療保障制度的協調問題

針對現今我國社會醫療保險制度存在的問題,一些學者和專家認為主要集中體現在醫保負擔和利用公平性上。具體表現為:醫療費用增長過快;醫療費用負擔和醫療服務利用不公平;低收入人群醫療可及性差;醫療服務改善程度有限等。均等化,不只表現在公共衛生服務與基本醫療服務上,還應包括醫療保障體系的均等化、一體化。

如我國每年都有一億多的農村流動人口,由于沒有城市戶口,他們沒有資格參加城市醫療保險體系,同時一些來自新型農村合作醫療試點地區并且已經參加合作醫療的農民工,也因為異地就診和轉診制度不完善,基本醫療服務很難得到應有的保障。一邊是參加合作醫療的農民增多,另一邊是城市化吸引更多的農民流向城市。隨著城市化進程的加快,龐大的農民工群體是醫療保障制度不能不關注的重要群體。因此要構建全民醫療社會保險和以大病為保障核心的醫療社會保險,強調政府法規的主導作用,完善市場機制,找到籌資方式、資源配置、分配方式的最佳平衡點,最大限度最大范圍的保障國民享有基本醫療。

三、實現中國基本公共衛生服務均等化政策建議

(一)實現公共衛生服務均等化需要制度的保證

根據我國的國情和社會主義初級階段將長期存在的特點,在新醫改方案中首次提出了建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。這不僅是深化醫藥衛生體制改革的總體目標,而且也是實現公共衛生服務均等化,最終實現人人享有衛生保健的制度性保證。

(二)實現公共衛生服務均等化需要政策的引導

堅持公共醫療衛生的公益性質,強化政府在基本醫療衛生制度中的責任和在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位,而且完善政府對公共衛生的投入機制,完善對城鄉醫療衛生機構的投入機制和對基本醫療保障的投入機制,形成了有益的公共政策,強化了政府的領導力度,引導政策的順利開展與實施。

(三)實現公共衛生服務均等化需要組織的保證

全面加強公共衛生服務體系建設,大力發展農村醫療衛生服務體系,進一步健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村醫務室為基礎的農村衛生服務網絡。完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系。加快建設以社區衛生服務中心為主體的城市社區衛生服務網絡。為實現公共衛生服務的均等化提供了重要的組織保證。

(四)實現公共衛生服務的均等化需要經費的支持

在《實施方案》中,明確了政府保障公共衛生服務所需的經費。2009年人均基本公共衛生服務經費標準不低于15元,2011年不低于20元。中央財政通過轉移支付對困難地區給予補助,為實現公共衛生服務均等化提供了必要的經費保證。

綜上所述,正是由于有了上述實實在在的制度、政策、組織和經費的保證,所以,我們有理由相信這次的醫改在推進我國公共衛生服務均等化方面必然會取得顯著進步。

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