經口氣管插管患者集束化護理探討

李愛萍,姚亞春,陳 震,李彩萍,朱小蘭

(江蘇省泰興市人民醫院監護病房,江蘇泰興,225400)

使用經口氣管插管,保持氣道通暢是臨床上搶救危重患者的強有力的過渡措施,而插管有一定的時間限制,容易產生肺部感染等并發癥,其中,革蘭氏陰性菌敗血癥難以防治,是住院患者死亡的重要原因[1]。本研究檢測C-反應蛋白(反應細菌感染指標)和G試驗查內毒素(反應革蘭氏陰性菌感染指標)數值,對本院ICU和RICU經口氣管插管患者采取集束化治療和護理,獲得顯著效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

集束化組患者88例,男61例,女27例,年齡(58.1±19.1)歲。對照組患者100例,男52例,女48例,年齡(52.5±16.2)歲。原發病種:慢性阻塞性肺疾病(COPD),腦出血,腦外傷,多發傷,腦腫瘤,河豚中毒,感染性休克,腫瘤晚期等。所有病例均為經口氣管插管,兩組在性別、年齡、原發病種類、急性生理學及慢性健康狀況評估Ⅱ(APACHⅡ)評分上差異無統計學意義。

1.2 診斷標準

凡本組病例經口氣管插管48 h后出現發熱、膿性分泌物、肺部聞及濕性口羅音、血白細胞計數升高、胸部X線檢查顯示肺部有新增或擴大的陰影,均用一次性痰液收集器作標本采集細菌培養。

1.3 方法

對2009年1～12月入住ICU和RICU經口氣管插管者均采取頭高位(30～45°)、口鼻咽部護理2次/d、檢查患者及各項操作前后嚴格洗手、經鼻腔吸痰1次/8h、不能耐受插管者使用鎮靜劑,清醒者設立溝通時間段行心理護理2次/d、棉簽清潔鼻腔1次/8 h、口腔沖洗 1次/d、氣道持續濕化4mL/h、及早拔管等集束化護理措施。觀察其肺部感染率、痰培養檢查、插管時和拔管時C-反應蛋白和G試驗查內毒素(LPS)、插管留置時間、氣管切開率。

統計方法:收集資料采用SPSS 10.0統計分析,計數資料采用χ2檢驗,計量資料采用 t檢驗。

2 結 果

見表1。

表1 對照組與集束化組的比較

集束化治療護理前后細菌培養結果:集束化護理前痰細菌培養金葡菌27.6%、肺炎克雷伯氏菌12.2%、大腸桿菌11.1%、銅綠假單胞菌8.1%、耐金黃色葡萄球菌(MRSA)1.3%、真菌7.1%、鮑曼不動桿菌3.2%;集束化治療護理后痰細菌培養MRSA感染患者降低到1%,金葡菌、肺炎克雷伯氏菌感染率呈下降趨勢,分別是22.6%、10%。

3 集束化護理措施

3.1 抬高頭部

所有氣管插管患者均采取頭部抬高30～45°,特別是鼻飼前應先吸痰,防止返流、嘔吐、誤吸。胃內殘留量過多、平臥位和粗鼻胃管是引起危重患者吸入性肺炎主要因素[2]。此體位可避免嗆咳、嘔吐情況的發生,從而預防肺部感染,減少病死率。

3.2 嚴格執行洗手制度

Bonten等認為,洗手是眾多感染控制手段中最重要、最基本的,但醫務人員對手部清潔依從性較低,如手部有明顯污漬,應采用常規皂液按洗手法認真洗手,否則使用快速手消毒劑擦手。

在緊急情況下護理不同患者時均采用一次性手套,使用酒精擦手進行手部消毒。洗手或擦手應在下面5種情況下執行:接觸患者前、接觸患者后、接觸患者物品后、接觸患者體液和血液后、進行有創操作前[3]。

3.3 口鼻咽部的護理:

每班用生理鹽水棉簽清潔鼻腔1次,每班經鼻腔(氣管插管外壁與氣道粘膜外壁之間的死腔)吸痰1次,即每8h清潔鼻腔1次和吸痰1次,以減少氣道與插管之間的分泌物墜落氣道。

口腔沖洗:醫護配合口腔護理,1次/d,使細菌在粘膜、口咽部以及插管壁上的吸附能力明顯下降,從而達到既清潔口腔,又使患者肺部感染率下降的目的。方法:①患者側臥,頭偏向一側,口角向下;②檢查口腔粘膜有無異常,如糜爛、潰瘍等;③將患者氣管和口腔內痰液徹底吸干凈,取分泌物細菌培養,測口腔pH值[4];④充足氣囊,用去掉針頭的20mL注射器吸取1%的雙氧水適量,從上方口角牙墊孔處緩慢注入口腔,然后從下方口角插入吸痰管,吸取口腔液體,再用注射器吸取根據pH值測得結果所使用的口腔沖洗液沖洗口腔,反復幾次,負壓吸出;⑤再次檢查口腔粘膜,更換膠布,固定牙墊,檢查氣囊,保證適當的氣囊壓力;⑥密切觀察呼吸和氧飽和度變化。

3.4 氣道濕化

氣管插管后患者由于其呼吸模式、呼吸途徑發生改變,外界氣體直接進入氣管,未經鼻腔及咽部的濕化和過濾,將造成呼吸道粘膜干燥,痰液干結不易排出,而且并發下呼吸道感染時,患者往往呼吸急促,進一步加重了此種病理進程。頻繁的吸痰、氣管護理等侵入性操作易將病菌帶入氣道,增加下呼吸道感染機會,甚至加重原有的肺部感染[5]。持續注入注射用水濕化氣道,可使痰痂形成、刺激性咳嗽、氣道出血、肺部感染等情況明顯減少[6]。本組集束化組采用注射用水4 mL/h氣道內泵入,從而使患者得到及時救治,提高療效和護理質量。

3.5 及早拔管和防止意外拔管

觀察痰液量、性質、患者肌力、咳嗽能力、血氣分析結果,及早拔管,減少感染機率。有研究發現患者發生拔管與導管固定不當、患者躁動、缺乏有效的約束手段以及口腔護理措施不到位有關[7-8],集束化組中,護士充分意識到意外拔管和長時間置管的危害,只有有效的護理措施方能及早拔管及防止意外拔管。集束化組所有患者均使用特制透氣防護手套,減少了意外拔管的可能性。

3.6 設立溝通時間段

神志清醒者予心理護理,以真誠的微笑、手勢、表情等人性化溝通,增強戰勝疾病、早日康復的信心,2次/d,30 min/次,一般在上午11:00～11:30和下午17:00～17:30,無法耐受經口氣管插管者,予咪唑安定鎮靜治療。本組1例患者無法耐受,管道從口腔中吐出,但救治及時預后良好。

3.7 病房管理

盡量使插管患者處于同一房間,或同一病種的患者集中于同一病房,以相互勉勵或減少院內交叉感染等。

[1]霍啟錄,邵紅霞.內毒素的鱟實驗法檢測與疾病診斷評價[J].國外醫學:臨床生物化學和檢驗學分冊,2004,25(1):94.

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[3]盛茜,劉漢.呼吸機相關性肺炎的集束化護理[J].護士進修雜志,2009,24(6):11.

[4]許紅云,陳小華.沖洗法經口氣管插管患者口腔護理的臨床效果研究[J].中國醫藥指南,2009,7(10):279.

[5]曹君玲,田春梅.機械通氣患者氣管插管的護理[J].新鄉醫學院學報,2008,25(5):524.

[6]胡艷寧,王秀英.氣管內持續泵注濕化法對下呼吸道感染的對照研究及護理[J].護士進修雜志,2005,20(10):887.

[7]宋家玉.ICU意外拔管的原因及護理對策[J].淮海醫藥,2010,28(3):273.

[8]吳英,譚麗萍.顱腦損傷氣管插管患者非計劃性拔管原因分析及護理對策[J].實用臨床醫藥雜志:護理版,2008,4(4):58.