腦卒中營養治療的重要性

張立平 程桂芝

腦卒中是導致老年人群致殘、生活依賴和喪失社交能力的首要原因,營養治療可以改善腦卒中的預后,而卒中后營養狀況的變化及營養治療在卒中康復過程的作用尚未受到足夠的重視。本文采用回顧性分析,旨在探討早期腦卒中患者營養治療對其預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2006年 2月至 2009年 5月在我院住院,符合全國腦血管病會議制定的標準[1],發病 1周以內的急性腦卒中患者,并排除已有明確的肝、腎疾病和惡性腫瘤者。共入選 91例患者,男 57例,女 34例。

1.2 方法 病史記錄:回顧病史記錄患者的性別、年齡和高血壓、糖尿病、冠心病以及既往卒中病史,同時記錄患者有無吞咽困難、意識障礙等一般情況。

1.3 血清白蛋白的測定 所有患者在入院 48 h內測定血清白蛋白,白蛋白＜35 g/L者進入低血清白蛋白組。

1.4 評價標準 采用歐洲卒中評分量表(ESS)和 Barthel生活指數(BI)卒中患者生活能力量表,分別在入院和出院時各評價 1次,同時在出院時,采用 BI對患者的生活自理能力進行評價。

2 結果

低血清白蛋白組患者出院時ESS和BI明顯低于正常血清白蛋白組(51.44,76.22;41.58,74.12;P均 ＜0.001);出院時低血清白蛋白組患者的死亡率高于正常血清白蛋白組(20.0%,4.3%,P＜0.001)。兩組評估指標比較見表 1。

表1 兩組評估指標比較(±s)

表1 兩組評估指標比較(±s)

組別 血清白蛋白(g/L)神經功能缺損評分第1天 第14天 第1天 第28天營養組 35±5 33±3 34.6±3.1 16±6對照組 38±4 30±3 33.2±3 25±7

3 討論

3.1 飲食營養的影響 ①影響腦卒中預后康復:因腦卒中患者存在不同程度的腦功能衰竭,病程中可伴發感染、消化道出血、腎功能障礙;脫水劑等應用,可引起水與電解質紊亂;輕癥患者進食減少,重者禁食,飲食營養攝入明顯低于需要量。腦卒中患者在原有營養失調的基礎上,可能因攝入減少而加重,導致更為嚴重的營養不足。必然會影響腦卒中的預后和恢復;②營養失調與腦卒中:營養失調,不僅僅是主要營養素數量之間的比例失調,一定程度上質量比數量的影響更重要。如脂肪中的多不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸,前者能降低血膽固醇,但過多則促使脂質過氧化,破壞細胞膜,而后者能升高血膽固醇,則易發生高血壓病、中風。若飲食為高鈉、低鈣、低鉀,也易發生高血壓和腦卒中。

3.2 營養治療原則 ①重癥患者的飲食治療:重癥或昏迷患者在起病的 2～3 d之內如有嘔吐、消化道出血者應禁食,從靜脈補充營養。48 h后開始鼻飼,為適應消化道吸收功能,開始的幾天內以米湯、蔗糖為主。在已經耐受的情況下,給予混合奶,以增加熱能、蛋白質和脂肪,可用牛奶、米湯、蔗糖、雞蛋、少量植物油。對昏迷時間較長,又有并發癥者,應供給高熱能、高脂肪的混合奶,保證每天能有蛋白質 90～110 g,脂肪100g,碳水化物 300g,總熱能 10.46MJ(2500 kcal),總液體量 2500ml。或者供應高能全面均衡營養素,如能全素,每天供應一聽(430 g)即可保證患者的營養需要。鼻飼時速度宜慢,防止返流到氣管內;②一般患者飲食治療:熱能可按 30～40 kcal供給,體重超重者適當減少。蛋白質按 0.5～2.0 g/kg,其中動物蛋白質不低于 20 g/d,脂肪不超過總熱能的30%,膽固醇應低于 300mg/d。應盡量少吃含飽和脂肪酸高的肥肉、動物油脂以及動物的內臟等。超重者脂肪應占總熱能的 20%以下,膽固醇限制在200mg以內。碳水化物以谷類為主,總熱能不低于 55%,要粗細搭配,多樣化。限制食鹽的攝入,每天在 6g以內,每天應供給新鮮蔬菜 400 g以上。進餐制度應定時定量,少量多餐,每天4餐,晚餐應清淡易消化。

用于評價營養狀況的血清學指標中,血清白蛋白水平測定是最準確的,也是臨床上最常用營養學指標之一。Gariballa[2]研究發現,低水平的血清白蛋白(＜35 g/L)可明顯延長腦卒中患者的住院時間、延遲康復、增加感染率和病死率。本研究發現入院 48 h內血清白蛋白水平與患者出院時 ESS和BI顯著相關,血清白蛋白低,患者出院時 ESS和 BI低,遺留神經功能缺損嚴重,低血清白蛋白組患者住院期間的死亡率高于正常血清白蛋白組,有統計學差異。卒中后營養不良相關的主要因素包括:年齡大、吞咽困難、病前營養狀況、伴發的消耗性疾病以及神經功能缺損引起的運動減少和卒中后的各種感染性并發癥。其中以吞咽障礙表現最為突出,不僅可導致營養成分攝入減少,而且是導致肺部感染最主要的原因,感染的出現將增加營養成分的消耗,加劇營養狀況的惡化,臨床研究發現,對吞咽障礙的有效處理,不僅有利于卒中后營養狀況的好轉,而且也能促進卒中的康復。目前,血清白蛋白水平被認為是影響腦卒中患者預后的一個獨立危險因素,直接關系到患者的生活能力和病死率。在治療過程中應加以重視并給予相應的治療,不僅能緩解營養狀況的惡化,而且可促進神經功能的恢復,對伴發吞咽障礙者,通過各種途徑的營養支持,其營養狀況也將獲得不同程度的改善,降低各種并發癥的發生率,改善神經功能,縮短平均住院時間,最終可以減少腦卒中患者的病死率和致殘率。

[1]中華神經科學會,中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志,1996,29(6):379-38.

[2]Gariballa SE,Parker SG,Taub N,et al.Influence of nutritional statuson clinical out come after acute stroke.Am JClin Nutr,1998,68(2):275.