膝關節半月板桶柄狀撕裂的MRI診斷

彭如臣，沈秀芝，張殿平，信瑞強

半月板桶柄狀撕裂(bucket-handle tears，BHT)是半月板損傷的特殊形式，它是指半月板的縱向垂直或斜行撕裂后其撕裂的內側片向髁間窩區域移位，形如桶柄狀而得名。MRI具有較高的軟組織分辨力，可清晰顯示半月板形態及內部信號的改變，MRI診斷時明確有無BHT非常重要[1]。這種撕裂通常需要切除移位的半月板碎塊[2]，延誤治療可能會造成或加重關節軟骨損傷，給患者帶來痛苦。筆者回顧性分析16例經關節鏡手術證實為半月板桶柄狀撕裂患者的MRI表現，以提高對BHT的認識和診斷能力。

1 資料與方法

本組16例，其中男10例、女6例，年齡17～67歲，平均34.5歲。病程從1周至4年，16例患者中有15例自述有關節絞索病史，14例患者有明顯膝關節外傷病史，2例病史不明確，所有患者均在MRI檢查后進行了關節鏡檢查并證實為半月板桶柄狀撕裂。

MRI檢查用GE Signa 1.5 T HD MR系統，用膝關節線圈，患者仰臥，腿伸直位。常規掃描矢狀面采用SE序列，T1WI： TR 520 ms，TE 15 ms；T2WI：TR 3440 ms，TE 89 ms；PDWI：TR 2160 ms，TE 28.8 ms。冠狀面T2WI(脂肪抑制)：TR 3360 ms，TE 59.4 ms。掃描層厚4 mm，間隔1 mm，矩陣320×224、視野(FOV) 20 cm×20 cm。

圖1 矢狀面T2WI：內側半月板BHT病例，后交叉韌帶(長箭)和內移的半月板碎塊(短箭)形成“雙PCL征”圖2 矢狀面T2WI：外側半月板BHT病例，前交叉韌帶(長箭)和其后方內移的半月板碎塊(短箭)形成“雙ACL征”圖3 冠狀面T2WI：內側半月板BHT病例，顯示內移的半月板碎塊(長箭)和外周殘存的半月板(短箭)圖4 矢狀面T2WI：內側半月板BHT病例，半月板體部不相連(長箭)，為“空領結征”；半月板前角可見兩個半月板節段(短箭)，為“半月板翻轉征”

由3名有經驗的影像科醫師共同閱片，觀察并記錄如下6種征象：①雙PCL征(double posterior cruciate ligament sign，雙PCL征)：在矢狀面圖像上，若后交叉韌帶前方出現與之相平行的低信號條狀陰影則為陽性[4]。②雙前交叉韌帶征(double anterior cruciate ligament sign，雙ACL征)： 在矢狀面圖像上，若前交叉韌帶后方出現與之相平行的低信號條狀陰影則為陽性[5]。③半月板翻轉征(flipped meniscus sign)：在矢狀面圖像上，半月板前角高度≥6 mm時為陽性[6]。如果在半月板前角后方又出現邊界清晰的半月板結構(“雙前角征”)[3]，而后角變短或消失，也定為半月板翻轉征陽性。④空領結征(absent bow tie sign)：在矢狀面圖像上，如果顯示半月板體部完整領結形態的層面數少于2層即為陽性[7]。⑤碎塊內移征(internal displaced fragment sign)：在矢狀面或冠狀面圖像上，在關節髁間區見條狀或團狀低信號半月板碎塊影為陽性[3]。⑥外周殘半月板征(abnormal circumferential meniscus sign)：在冠狀面圖像上,與關節囊相貼處的半月板明顯變小、其內信號異常或無異常則為陽性表現[3]。

2 結果

16例膝關節半月板桶柄狀撕裂發生于內側半月板者12個，外側半月板者4個。16個膝關節MRI圖像上出現“雙PCL征”(圖1)8例(50%)，均為內側半月板BHF；出現“雙ACL征”(圖2)2例(12.5%) ，均為外側半月板BHF ；“碎塊內移征”(圖3)16例(100%)和“外周殘半月板征”(圖3)16例(100%),16個可見“空領結征”(圖4)(100%)，3例可見“半月板翻轉征”(圖4)(18.8%)，同時出現5種征象者3例(18.8%)，4種征象者7個(43.8%)，3種征象者16個(100%)。

上述六種征象在半月板BHF的出現率可以看出“碎塊內移征”、“外周殘半月板征”和“空領結征”出現率最高均為100%，出現“雙PCL征”的均為內側半月板BHF ；出現“雙ACL征的均為外側半月板BHF 。

3 討論

“雙PCL征”：在MR近正中矢狀位像上，半月板桶柄樣撕裂內移的半月板碎片移至后交叉韌帶前下方,呈彎曲狀低信號，形似后交叉韌帶，與正常的后交叉韌帶一起構成“雙PCL征”。這一MR征象在診斷半月板桶柄樣撕裂中具有重要意義，出現機率也較高。Wright等[4]報道一組半月板桶柄樣撕裂，雙PCL征出現率為53%，本院發現雙PCL征8例，占同期發現病例(16例)的50%，與其基本相似。半月板桶柄樣撕裂主要好發于內側半月板，又由于外側半月板與后交叉韌帶之間有前交叉韌帶相隔，外側半月板撕裂內移的半月板受到前交叉韌帶的阻擋不能到達后交叉韌帶前下方，故文獻報道“雙PCL征”大多數出現于內側半月板桶柄樣撕裂[8]。但鄭卓肇等[5]研究發現2個外側半月板桶柄樣撕裂也出現了“雙PCL征”，關節鏡記錄此2個膝關節均同時合并前交叉韌帶的陳舊撕裂。所以當前交叉韌帶的斷裂，失去對外側半月板的屏障時，外側半月板碎塊也可以從中央移位至后交叉韌帶前下方，形成“雙PCL征”[3]。

“雙ACL征”：在4例外側半月板BTF中有2例觀察到ACL后方近似平行條狀低信號影，這一征象首先由Bui-Mansfi eld和DeWitt報道，認為與內側半月板桶柄狀撕裂雙“PCL”征形成機理相似，半月板內緣碎片向髁間凹移位，受到前交叉韌帶的阻礙，停留于前交叉韌帶后方，形成“雙ACL征”[5]，由于本組資料病例數太少，“雙ACL征”對外側半月板桶柄狀撕裂診斷價值還有待于進一步研究。

在“碎塊內移征”、“外周殘半月板征”、“空領結征”和“半月板翻轉征”4個征象中，“碎塊內移征”是最基本的征象，其他3個征象都是半月板撕裂的碎塊移位的結果，在本組病例中“碎塊內移征”“外周殘半月板征”和 “空領結征”出現率最高。Helms等[7]報道當半月板BHT僅累及半月板某一節段或體部內緣的小部分時可不出現“空領結征”。在日常工作中關節內的游離體也可能誤認為內移的半月板碎塊。明顯磨損的半月板、半月板體部撕裂、大的放射狀撕裂，以及部分切除術后的半月板可誤認為“外周殘半月板征”。故在工作中當出現一種征象時應結合其他更為直觀、更為容易辨認的的征象，以作出正確診斷。

總之，MRI對半月板BHT的診斷具有明顯的優勢，當出現典型的MRI征象時可以明確診斷，在上述的眾多征象中，雖然半月板碎塊內移征是最基礎的征象，但同時也不能忽視其他幾種征象的觀察，只有把出現的半月板BHT的征象與臨床癥狀及體征結合起來，進行綜合的分析，排除干擾因素的影響，才能提高半月板BHT的診斷準確率。

[1]郭吉敏,劉鵬程,張文濤,等.半月板損傷的MRI診斷與關節鏡對照研究.放射學實踐, 2009, 24(7):770-774.Guo JM, Liu PC, Zhang WT, et al.MRI diagnosis of meniscal injuries of the knee: correlated with arthroscopy.Radiol Pract, 2009,24(7):770-774.

[2]徐永忠,劉旭林,張光輝,等.半月板的桶柄樣撕裂的MRI表現.臨床放射學雜志, 2008,27(7)：926-929.Xu YZ, Liu XL, Zhang GH, et al.MRI fi ndings of bucket handle tear of menisci.J Clin Radiol, 2008,27(7):926-929.

[3]鄭卓肇,范家棟,謝敬霞.MRI評價膝關節半月板的桶柄樣撕裂.中華放射學雜志, 2003, 37(8):751-754.Zheng ZZ, Fan JD, Xie JX.MRI evaluation of the bucket handle tears of menisci of the knee.Chin J Radiol, 2003,37(8):751-754.

[4]Wright DH, De Smet AA, NorrisM.Bucket-handle tears of the medial and lateral menisci of the knee: value of MR imaging in detecting displaced fragments.AJR, 1995,165(3): 621-625.

[5]Bui-Mansfield LT, DeWitt RM.Magnetic resonance imaging appearance of a double anterior cruciate ligament associated with a displaced tear of the lateral meniscus.J Comput Assist Tomogr, 2006, 30(2):327-332

[6]Haramati N, Staron RB, Rubin S, et al.The flipped meniscus sign.Skeletal Radiol, 1993, 22(4):273-277.

[7]Helms CA, Laorr A, Connon WD.The absent bow tiesignin bucket handle tears of the menisci in the knee.AJR Am J Roentgenol, 1998, 170(1):57-61.

[8]Jae HY, Sung HH, Seung RY, et al.Posterior double PCL sign: a case report of unusual MRI finding of buckethandle tear of medial meniscus.Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2007, 15(11):1343-1345.