從ARVC/D診斷標準的變遷看MRI對致心律不齊性右室型心肌病的診斷價值

張兆琪，馬曉海

致心律不齊性右室型心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)也稱致心律失常性右室發育不良(arrhythmogenic right ventricular dyspepsia，ARVD)，主要表現為右心室局部或大塊心肌組織逐漸被纖維組織所替代，右心室壁變薄，收縮力下降。由于右室心肌不同程度地被脂肪或纖維脂肪組織替代，右室心肌傳導性和不應期離散而繼發右室起源的折返性室性心律失常[1]。現在認為系常染色體顯性遺傳病，是導致青年或運動員猝死的重要原因。大多數病例40歲甚至在兒童期死亡。ARVC/D的病理特征為右心室心肌萎縮及被纖維脂肪組織替代，典型心電圖(ECG)表現為左束支阻滯圖形的單形性室性心動過速。

1 ARVC/D的診斷標準的變遷

ARVC/D診斷標準于1994年首次被提出[2]，依據對患者心臟形態結構、組織學特征、ECG特征和家族史等方面進行綜合評估來診斷。上述各方面的異常表現根據其與ARVC/D的關聯性被細分為主要和次要條件。完全性和不完全行右束支傳導阻滯因缺乏特異性被排除在診斷標準之外。盡管右胸導聯T波倒置已經被公認為ARVC/D的臨床表現之一，但也可見于前壁缺血和右室肥大等疾病，因此被列為次要條件。另一個ARVC/D的臨床表現為源于右室的心律失常，但也可見于以特發性右室流出道心動過速為代表的疾病，因此也被列為次要條件。根據1994年WHO關于ARVC/D的診斷標準，右室形態、功能及組織學改變是臨床診斷ARVC/D的主要標準。由于ARVC/D多起病隱匿，早期右室改變輕微，臨床癥狀與體征不明顯，常規非創傷性檢查(包括12導聯心電圖、超聲心動圖)多無或僅為非特異性改變，不易引起臨床醫生的注意而致誤漏診，即使臨床懷疑ARVC/D而行病理活檢，也常常由于取材部位多為非ARVC/D好發室間隔而造成假陰性。值得注意的是，1994年標準著重于關注右室表現，且規定無左室受累或僅有輕微異常才能診斷，旨在排除其他常見疾病(如缺血性心臟病和擴張型心肌病)，該標準還強調了ARVC/D典型病例的臨床表現和心臟猝死的臨床經驗，即嚴重和晚期疾病類型。

可以看到的是，1994年標準診斷ARVC/D的特異性較高，但敏感性偏低，不易發現早期或無癥狀患者，尤其是低估了家族性ARVC/D的發生率。自該標準提出后，人們對ARVC/D的認識不斷深化，相繼推出其他ECG指標，疾病分子遺傳學基礎和基因突變分析也被公認。特別是隨著ARVC/D量化成像標準的增加，包括對比增強超聲、三維超聲心動圖、心血管MR成像等新技術應運而生。人們已經認識到，在某些情況下，疾病早期就可以表現為左心室受累。此外，有別于1994年標準缺乏對家族性ARVC/D診斷的敏感性，為了便于對臨床表現并不明顯的一級家族成員作出診斷，2002年Hamid等[3]修訂了1994年標準，提出只要有家族成員被臨床確診為ARVC/D，其他家族成員滿足以下一項即可確診：①右胸導聯V1～V3T波倒置，年齡＞14歲；②晚電位陽性(平均信號心電圖)；③左束支阻滯型VT(根據ECG、Holter或運動實驗)；④室性早搏(24h＞200個)；④輕度整體性右心室擴張或射血分數降低而左室正常，或右室輕度節段性擴張或右室局部運動異常。

2010年標準[4]依據新的ECG指標、量化的心臟影像學和形態學標準等，增加了“臨界診斷”和“可疑診斷”。早期出現和敏感性較高的復極異常，以及典型的左束支阻滯型室速均被升級為主要條件。基因突變的指標也被加入到次要條件中，進一步肯定了遺傳學檢查的診斷地位。此次修訂非常重要，有助于提出診斷新方案和深化對疾病分子遺傳學的認識。該標準涵蓋了更多新知識和新技術，從而提高了診斷的敏感性，特別是該標準將MRI和超聲等影像學量化標準作為診斷ARVC/D的主要條件。

2 MRI在ARVC/D的診斷價值

在上世紀90年代，心臟MRI檢查作為一種具有挑戰性的新技術尚處于探索階段，高場掃描設備并未廣泛流行，梯度場和切換率的限制使心臟MR成像局限于觀察心臟形態，早期的研究中，只是間接的觀察右心室擴大、右心功能減低等指標。但是，隨著MRI軟硬件技術的快速發展，其良好的組織學對比逐漸使其成為最佳的非創傷性影像診斷方法。根據快速自旋回波序列等，MRI可以對正常心肌的脂肪浸潤進行鑒別；根據梯度電影序列，可以進一步的評估室壁運動、功能等指標；而延遲強化序列可以顯示心肌的壞死瘢痕組織及纖維化[5,6]。

文獻報道[7]，ARVC/D的MRI的改變主要包括兩種異常：①功能學異常：包括室壁運動異常，局部室壁瘤形成，右心室擴張和右心室射血分數減低；②形態學異常：包括心肌內脂肪浸潤，局部室壁變薄或增厚，肌小梁肥厚、紊亂，右室調節束肥厚和右室流出道增寬等征象。當然，并非ARVC/D患者都會出現上述所有的征象。因此，根據1994年的診斷標準，一般將局部室壁瘤形成，嚴重的整體/局部右心室擴張以及右室整體收縮功能障礙作為主要條件，而將室壁局部收縮異常和整體舒張功能障礙作為診斷ARVC/D的次要條件。不過，有些學者對MRI的診斷存在爭議[8]，認為MRI根據組織信號不同鑒別心肌脂質浸潤存在一定的不確定性，如在正常人群中也可發現右心室脂肪浸潤而并不伴有心肌纖維化改變，而且該檢查缺少客觀的評價參數以及與其他影像學方法比較的系統研究。

在2010年修訂的診斷標準中，提出了詳細而略顯復雜的MRI量化診斷標準，包括主要條件和次要條件(見表1)。在評價右心室功能障礙或結構改變的診斷方面，更新為影像學量化標準，包括超聲、MRI和血管造影。需要指出的是，盡管許多研究已經提出MRI可以對右室游離壁心肌內脂肪浸潤作出準確診斷，但在這個更新的標準中，關于心肌壁成分的辨別方面，專家共識將原來的通過心肌內膜活檢證實為纖維脂肪變性作為主要診斷條件，更新為右心室游離壁中量化殘余肌細胞所占比重的不同作為主要和次要條件，這為MRI的廣泛應用帶來障礙。因為，即使MRI可以準確地診斷出右心室游離壁的脂肪纖維浸潤，也難以做到進一步的量化分析。不過在實際臨床應用中，無論是心內科醫生還是影像科醫生，都愿意把MRI顯示的右心室脂肪浸潤作為ARVC/D的確診指標。我們也可以大膽推測，隨著診斷技術和方法的改進，MRI在定性和定量分析脂肪浸潤方面會得到更多的提高。

表1 ARVC/D新、舊主要診斷標準中涉及MRI內容比較

總之，隨著ARVC/D診斷標準的變遷，影像學檢查逐漸成為有效的檢查手段，特別是心臟MR成像。相信將來隨著對該病認識的進一步深化，磁共振在評估心臟形態、功能、心肌狀態等的優勢將在確診ARVC/D發揮不可替代的優勢。

[1]陸敏杰,趙世華,蔣世良,等.磁共振成像在致心律不齊性右室型心肌病的診斷價值.中華心血管病雜志,2006, 34(12): 1077-1080.Lu MJ, Zhao SH, Jiang SL, et al.Diagnostic value of magnetic resonance imaging for arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.Chin J Cardiol, 2006,34(12): 1077-1080.

[2]McKenna WJ, Thiene G, Nava A, et al.Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy.Task Force of the Working Group Myocardial and Pericardial Disease of the European Society of Cardiology and of the Scientific Council on Cardiomyopathies of the International Society and Federation of Cardiology.Br Heart J, 1994, 71(3):215-218.

[3]Hamid MS, Norman M, Quraishi A, et al.Prospective evaluation of relatives for familial arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia reveals a need to broaden diagnostic criteria.J Am Coll Cardiol, 2002,16(40):1445-1450.

[4]Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, et al.Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia.Proposed Modification of the Task Force Criteria.Eur Heart J, 2010, 31(7): 806-814.

[5]Jain A, Tandri H, Calkins H, et al. Role of cardiovascular magnetic resonance imaging in arrhythmogenic right ventricular dysplasia.J Cardiovasc Magn Reson, 2008,10(1): 32.

[6]Sen-Chowdhry S, Syrris P, Prasad SK, et al.Leftdominant arrhythmogenic cardiomyopathy: an underrecognized clinical entity.J Am Coll Cardiol, 2008,52(25): 2175-2187.

[7]Bluemke DA, Krupinski EA, Ovitt T, et al.MR imaging of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy:morphologic findings and interobserver reliability.Cardiology, 2003, 99(3): 153-162.

[8]Tandri H, Calkins H, Marcus FI.Controversial role of magnetic resonance imaging in the diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia.Am J Cardiol,2003, 92(5): 649.