伴周邊水腫的未破裂動靜脈畸形表現為顱內腫瘤 2例

于金錄, 王宏磊, 許 侃, 王 柏, 羅 祺

顱內動靜脈畸形(arteriovenousmalformation,AVM)未破裂出血且伴周邊水腫時,極易被誤診為顱內腫瘤[1]。吉林大學白求恩第一醫院神經外科近期診治此種病例 2例,入院時影像表現為顱內腫瘤,現將診治經過報道如下。

1 病例報告

病例 1,男性,45歲,以突發頭痛起病,在當地醫院行頭部CT檢查診斷為“顱內少枝膠質細胞瘤、蛛網膜下腔出血”,給予對癥治療后轉入。體檢：項強 3橫指,Kernig征陽性。從發病時的CT所見不能除外顱內腫瘤,但患者存在蛛網膜下腔出血,且出血部位與病變部位不符,經頭部CTA及MRI檢查,結果顯示伴有周邊水腫的“顱內少枝膠質細胞瘤”為AVM,在其供血的大腦前動脈 A 2段上合并動脈瘤。為明確AVM的血管構筑及血流動力學,進一步行 DSA檢查,示此AVM巨大,前后循環均參與供血,為高流量型,但引流靜脈通暢,采取定期隨訪觀察(見圖1)。因主要供血動脈上合并的動脈瘤已經發生破裂,行動脈瘤夾閉術,術后隨訪 3個月,恢復良好。病例 2,男性,71歲,因左側手掌麻木 1w入院,體檢：左側手掌感覺減退,伴有體像障礙,無法感覺物體形狀。MRI見病變位于右側運動區,周圍可見片狀水腫影,T1及T2像見其均為低信號,故診斷為顱內血管性腫瘤,準備開顱手術治療。但因考慮病變為血管性,為進一步明確性質,在術前行增強MRI檢查,結果見病變內多處結節狀強化,無法除外為 AVM,遂終止手術行 DSA檢查,明確病變為AVM,但血管巢較小,右側大腦中動脈分支供血,引流靜脈粗大,局部擴張,引流向失狀竇(見圖2)。采用Onyx膠將其大部分栓塞,栓塞后患者病情未加重,隨訪3個月,預后良好。

2 討 論

顱內AVM破裂出血后周邊經常繼發腦水腫[2],但未破裂AVM周邊的腦水腫卻十分罕見。回顧分析病例 1發病時的 CT,因占位效應明顯且合并鈣化,加之病變前方的腦水腫明顯,據此誤診為顱內少枝膠質細胞瘤[3]。因患者以蛛網膜下腔出血發病,進一步的 MRI及CTA檢查證實為 AVM,而且供血動脈上合并動脈瘤。病例 2因MRI平掃見病變周圍水腫明顯,T1及T2像見均呈低信號,據此診斷為顱內血管性腫瘤,后經 DSA檢查證實為AVM,從而更正了臨床診斷。因此,無論是 CT或 MRI影像,伴有水腫的AVM都有可能被誤診為顱內腫瘤。未破裂AVM周邊繼發腦水腫的原因至今尚未清楚。目前認為存在兩種機制[1]。一種為 AVM存在占位效應,對周邊腦實質產生壓迫,加上AVM的“盜血”導致缺血使得產生周邊產生水腫,這種水腫多位于 AVM的 4w;另一種機制為引流靜脈迂曲增粗,而AVM血管巢較小,從而導致靜脈引流不暢而產生充血性腦水腫。病例 1腦水腫的原因應為第 2種機制,因該病例 AVM巨大,占位性效應明顯,腦水腫局限于受壓較重的側腦室三角區后方,而且 DSA見 AVM前后循環均供血,引流通暢,為高流量型,更支持第 1種機制。病例 2發生腦水腫的原因應為第2種機制,此病例不但動靜脈畸形血管巢較小,而且引流靜脈粗大,均符合第 2種機制的標準。

顱內 AVM如被誤診為腫瘤而盲目進行手術治療,往往招致嚴重的后果。雖然當今的影像學技術飛速發展、日臻完善,但只依靠一種影像檢查,無論是頭部 CT或者MRI都可能使此種合并腦水腫的 AVM被誤診為顱內腫瘤。因此,對于顱內未出血的病變懷疑為血管性疾病時,不要因其具有腦水腫而排除 AVM的可能,進一步的影像學檢查有助于明確診斷。

圖1 病例 1,A：頭部 CT見右側枕葉內占位性效應影像,其內可見鈣化,前方側腦室三角區見手指狀水腫;B：CTA示病變為 AVM,供血動脈上見動脈瘤

圖2 病例 2,A：頭部 MRI見右側運動區處病變,周邊水腫明顯,呈多處結節狀強化;B：DSA見病變為AVM

[1]Kim BS,Sarma D,Lee SK,etal.Brain edema associated with unruptured brain arteriovenous malformations[J].Neuroradiology,2001,143：339-342.

[2]趙繼宗,王 碩,隋大立,等.2086例腦動靜脈畸形臨床特征和手術治療結果分析[J].中華神經外科雜志,2004,20(2)：113-117.

[3]謝學斌,方昆豪,廖惜云,等.顱內少枝膠質細胞瘤 CT特征性表現分析[J].臨床放射學雜志,1996,15(3)：139-142.