膽道感染患者膽汁培養與耐藥分析

郭永全

(重慶市榮昌縣人民醫院,重慶,402460)

膽道感染是臨床外科的常見疾病,一般是由于結石阻塞膽囊膽管,造成膽內膽汁繼發細菌感染而引起炎癥[1]。合理的經驗性抗生素使用對控制感染,爭取最佳手術時機,減少術后繼發感染都十分重要,同時亦是提高治愈率的重要措施之一。隨著抗生素的廣泛應用,膽道感染中的病原微生物及其對抗菌藥物的敏感性發生了變遷[2]。作者對本院2002年4月～2009年6月期間254例膽道感染住院患者的膽汁培養結果和藥敏情況,旨在為臨床合理選擇抗生素提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

254例患者中男114例,女140例,年齡38～91歲,平均59.4歲。膽道感染的診斷依據[3]:①有發熱、腹痛、右上腹壓痛等癥狀;②B超或CT提示膽結石、膽囊壁水腫或膽總管擴張;③膽汁細菌培養陽性;④血白細胞計數升高。其中急性膽管炎114例,急性膽囊炎86例,均伴膽總管結石或膽囊結石,并經手術證實。

1.2 研究方法

①術中取膽汁標本進行細菌學鑒定和藥敏試驗;②菌株分離和培養按《全國臨床檢驗操作規程》第3版進行操作;③藥敏試驗采用K-B紙片法,判斷參考美國國家臨床實驗室標準委員會(NCCLS)標準[4]。

2 結 果

膽道感染254例共檢出需氧菌 257株,其中革蘭氏陰性菌203株,占79.0%,革蘭氏陽性菌54株,占 21%。254例中有 73例混合感染,混合感染率為28.7%。膽汁感染的革蘭氏陰性菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌為最多,對氨基糖甙類抗生素敏感性較高(>75%),對喹諾酮類和頭孢菌素抗生素中等敏感(40%～60%),對氨曲南、泰能等抗生素敏感性較低。膽汁感染的革蘭氏陽性菌以糞腸球菌和海氏腸球菌最多,見表1、2,對喹諾酮類和氨基糖甙類較敏感(≥65%),對青霉素類抗生素中度敏感(44%～60%)。

表1 革蘭陰性菌對常用抗生素耐藥率(%)

表2 革蘭陽性菌對常用抗生素耐藥率(%)

3 討 論

由于膽道與腸道是相通的,一般引起膽道感染的細菌主要來源于腸道細菌的逆行,故引起膽道感染的病原菌種類與腸道細菌的基本一致。本組資料中引起膽道感染的細菌主要是革蘭陰性菌占79.0%,革蘭陽性菌占21.0%。主要菌屬為大腸埃希菌34.6%、克雷伯菌屬16.0%、糞腸球菌屬13.2%、銅綠假單胞菌屬8.7%、不動桿菌屬6.6%等。近年來報道[5-6],膽道感染中大腸埃希菌最多、腸球菌屬比例明顯增多,與之類似。葡萄球菌屬中2株金黃色葡萄球菌,另3株為凝固酶陰性葡萄球菌,較之以往所報道葡萄球菌屬中主要為金黃色葡萄球菌明顯不同[2]。本組共培養出257株病原菌共計14個菌屬 43個菌種,對比所報道的9個菌屬32個菌種有明顯的變化和增加[7],說明近幾年來膽道感染的病原菌譜構成在不斷地變遷和增加,這種變化勢必導致抗生素選擇的變遷。

膽道感染致病主要革蘭陰性桿菌對常用抗生素藥敏分析發現,細菌的多重耐藥嚴重。革蘭陰性菌對所檢測的12種抗菌素除氨曲南、亞胺培南、泰能等表現較好的體外敏感性,對其余的耐藥率均在30.0%以上,說明引起膽道感染的革蘭陰性菌對臨床常用的抗菌素存在多重耐藥。革蘭陽性菌對常用抗生素敏感性相對不是很突出,但對青霉素、環丙沙星、慶大霉素等的耐藥率均在40.0%以上,同樣存在多重耐藥。根據上述結果結合文獻復習,作者認為對膽道輕度感染者可選用喹諾酮類抗生素或氨基糖甙類抗生素聯合應用抗厭氧菌的甲硝唑;對膽道中重度感染者可選用氨基糖甙類抗生素與頭孢菌素類抗生素聯合甲硝唑三聯用藥,必要時可硫霉素類抗生素和萬古霉素及甲硝唑聯合應用以治療上述三聯用藥效果不佳的膽道感染的重危患者,對這類重危患者,在有效引流膽道的前提下,抗生素的選用最主要是根據膽汁培養的藥敏結果。頭孢拉啶對膽道感染的細菌敏感性低可能與術前應用該類抗生素或膽道感染的細菌耐藥增加有關,至于與何者有關有待進一步的研究。

本組未做厭氧菌培養,文獻[8-9]報道膽道感染中厭氧菌陽性率的高低差異很大,且厭氧菌并不單獨引起膽道感染,而總是與需氧菌共同存在,引起混合感染,故臨床常將其與頭孢唑啉、頭孢曲松等頭孢菌素類抗生素聯合應用以防治膽道感染。

膽道感染時合理選用抗生素對于控制感染是極為重要的。革蘭陰性桿菌的產超廣譜β-內酰胺酶菌株日益增多,應引起臨床醫生的高度注意。另外,革蘭陽性菌中的腸球菌、葡萄球菌的耐藥情況也不容忽視[10]。作者也不能完全拘泥于細菌培養和藥敏結果。如果經驗性用藥治療臨床效果很好,不應輕易放棄原有治療方案,可以在嚴密的觀察下繼續用原治療方案治療,經驗表明這多半會取得理想的效果。應用抗生素的原則是不變的,而臨床上患者的病情是千變萬化的,作者不能以不變應萬變 ,教條、機械地照搬原則,不顧臨床具體情況[11]。

總之,由于廣譜抗生素的廣泛使用,使膽道感染菌群不斷變遷及耐藥菌株大量增加,膽道感染的菌株變得因地因時因人而異,膽道感染患者的治療最好根據細菌培養和藥敏試驗的結果,有針對性的選擇抗生素。

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