異位妊娠兩種手術(shù)治療方式的成本構(gòu)成評(píng)價(jià)

陳海倫 彭來勤

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（516001）

異位妊娠是婦科常見疾病，近年其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。目前異位妊娠手術(shù)治療方式包括開腹和腹腔鏡兩種。由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快、瘢痕不明顯、保留輸卵管功能的概率大等特點(diǎn)，逐漸成為治療異位妊娠的理想方法之一。但由于腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和器械的特殊性，其手術(shù)費(fèi)用較高，在一定程度上限制了腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展。然而從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比成本是否明顯提高值得探討。我們比較了異位妊娠的腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的效果和成本，以期更全面評(píng)估這兩種手術(shù)方式的臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2009年1月至2009年12月因異位妊娠在惠州中心人民醫(yī)院行手術(shù)者共165 例。其中腹腔鏡手術(shù)79例，開腹手術(shù)86例。為盡量保證兩組可比性和減少偏差，具有下列情況之一者不納入研究：①無固定收入和非本地居民；②具有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾??；③出血量大，超過2000mL者?；颊吲懦鲜鰲l件后，納入腹腔鏡組62例，平均年齡（30.2±6.4）歲，開腹手術(shù)組78例，平均年齡（31.0±5.7）歲。

表1 兩組手術(shù)治療效果比較

表2 兩組相關(guān)經(jīng)濟(jì)費(fèi)用比較

表3 兩組非手術(shù)費(fèi)用明細(xì)比較

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)效果評(píng)估

從輸卵管保留率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑、住院天數(shù)、術(shù)后休假天數(shù)等方面評(píng)價(jià)手術(shù)效果。

1.2.2 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估

根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法，總費(fèi)用（總社會(huì)成本）包括以下幾類：①直接醫(yī)療費(fèi)用：即疾病治療的總住院費(fèi)用；②直接非醫(yī)療費(fèi)用：患者陪護(hù)、特殊飲食費(fèi)用、患者及家屬的交通費(fèi)用。按住院期間50元/d計(jì)算；③間接費(fèi)用：計(jì)算采用人力資本法，誤工天數(shù)為從病恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)的天數(shù)，這些費(fèi)用按照誤工天數(shù)乘以每日人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值計(jì)算。根據(jù)惠州市政府公布資料，2009年惠州市工薪收入年人均17487元，即每日約48元，誤工費(fèi)則為誤工天數(shù)乘以 48元。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行資料錄入、整理及統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比比較，α=0.05，當(dāng)P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)治療效果比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹、膀胱或直腸損傷等并發(fā)癥。兩組的手術(shù)時(shí)間沒有顯著差異性（P＞0.05），但腹腔鏡組術(shù)中出血少、輸卵管保留率高、術(shù)后鎮(zhèn)痛少、腸功能（肛門排氣時(shí)間）恢復(fù)快、住院時(shí)間短，與開腹組比較差異有顯著性（P＜0.01）。兩組術(shù)后3個(gè)月隨訪復(fù)查B超無異常，均無持續(xù)性異位妊娠表現(xiàn)。

2.2 兩組相關(guān)經(jīng)濟(jì)費(fèi)用比較

住院費(fèi)用腹腔鏡組為（8546.26±1225.26）元，高于開腹組的（6015.05±1036.28）元（P＜0.001）；腹腔鏡組的手術(shù)費(fèi)用為（2200.40±382.62）元，高于開腹組的（1400.16±275.46）元；腹腔鏡組的誤工費(fèi)為（1289.50±332.10）元，低于開腹組的誤工費(fèi)（3468.15±436.55）元（P＜0.001）；兩組總費(fèi)用腹腔鏡組為（9756.46±1486.22）元，與開腹組的（9518.02±1406.77）元差異未達(dá)到顯著性水平（P=0.056）。

2.3 兩組非手術(shù)費(fèi)明細(xì)比較

腹腔鏡組住院費(fèi)用中，除手術(shù)費(fèi)用外，非手術(shù)治療費(fèi)用的增加也非常明顯，我們進(jìn)一步分析了在非手術(shù)費(fèi)用中麻醉費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、住院費(fèi)和其他費(fèi)用的情況。在腹腔鏡手術(shù)組增加的費(fèi)用中除了腹腔鏡純手術(shù)費(fèi)以外，麻醉費(fèi)和特殊手術(shù)材料費(fèi)占了很大的比重，與開腹組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而住院床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)則明顯降低（P＜0.05），檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)則兩組相當(dāng)，見表3。

3 討 論

3.1 腹腔鏡治療異位妊娠的臨床價(jià)值

自1947年P(guān)almer首次將腹腔鏡應(yīng)用于婦科臨床以來，迄今只有半個(gè)世紀(jì)，隨著腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展與改進(jìn)以及臨床技術(shù)水平的提高，婦科手術(shù)逐漸由傳統(tǒng)的單純開腹手術(shù)向各種微創(chuàng)手術(shù)方式變化，腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)領(lǐng)域取得很大進(jìn)展。有學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡是目前提高異位妊娠診斷水平的最佳手段，腹腔鏡治療異位妊娠是腹腔鏡婦科手術(shù)中開展最早、最成熟的手術(shù)之一，是首選的手術(shù)方式，有取代開腹手術(shù)的趨勢(shì)[1]。有研究顯示[2]，腹腔鏡治療異位妊娠的手術(shù)操作時(shí)間明顯少于開腹手術(shù)。但本研究結(jié)果中兩組其手術(shù)操作時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與高明霞等[3]系統(tǒng)研究結(jié)果一致。兩種手術(shù)操作時(shí)間沒有明顯區(qū)別的原因可能為：異位妊娠大多合并有內(nèi)出血伴大量凝血塊，腹腔鏡下用沖吸管清除凝血塊較開腹慢且費(fèi)時(shí)；術(shù)者對(duì)腹腔鏡技術(shù)掌握的熟練程度也是導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的因素。本研究中腹腔鏡組的術(shù)中出血量和住院天數(shù)、休假天數(shù)均少于開腹手術(shù)組，排氣時(shí)間亦早于開腹手術(shù)組，可能和下列因素有關(guān)：腹腔鏡組手術(shù)切口小，且單雙極電凝可對(duì)手術(shù)切口及時(shí)止血，從而避免切口大量出血。另外腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)口小，對(duì)患者胃腸道的刺激小，也有利于機(jī)體功能恢復(fù)。此外因腹腔鏡組患者入院時(shí)多數(shù)生命體征平穩(wěn)，住院觀察等待化驗(yàn)結(jié)果以決定治療方案或藥物保守治療失敗后再手術(shù)，亦可能會(huì)影響其住院時(shí)間。本研究中腹腔鏡組的輸卵管保留率為96.77%，明顯高于開腹手術(shù)組的57.69%，提示對(duì)于有生育要求的婦女來說腹腔鏡手術(shù)可能是一種更佳的選擇。

3.2 腹腔鏡治療異位妊娠的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

在國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療異位妊娠的一種主要手術(shù)方式[4]。但在國(guó)內(nèi)由于腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和器械的特殊性，其手術(shù)費(fèi)用較高，腹腔鏡治療異位妊娠主要在大型醫(yī)院及經(jīng)濟(jì)富裕地區(qū)開展。按照衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究原則，就一種疾病而言，總費(fèi)用（成本）不僅包括直接醫(yī)療費(fèi)用，還包括直接非醫(yī)療費(fèi)用和誤工費(fèi)。本研究顯示，腹腔鏡手術(shù)直接醫(yī)療費(fèi)用雖較開腹手術(shù)高，但由于兩組患者的住院時(shí)間和誤工時(shí)間有明顯差異致使直接非醫(yī)療費(fèi)用和誤工費(fèi)用有明顯差異，故兩組患者的醫(yī)療總費(fèi)用相比，腹腔鏡組費(fèi)用為（8756.46±1486.22）元比開腹組的 （8518.02±1406.77）元略高，但尚未達(dá)到顯著性水平 （P=0.056）。從誤工費(fèi)的計(jì)算方法中我們可以得知，誤工費(fèi)的高低是和當(dāng)?shù)氐娜司杖胨郊罢`工時(shí)間成正比的，人均收入水平越高，誤工時(shí)間越長(zhǎng)，誤工費(fèi)就越高。就目前惠州市在職職工的人均收人水平來看，腹腔鏡手術(shù)總成本要低于開腹手術(shù)。同時(shí)也提示對(duì)推廣腹腔鏡手術(shù)在異位妊娠治療中的應(yīng)用，尤其是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的推廣，有著重要的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。

綜上所述，雖然腹腔鏡異位妊娠手術(shù)住院直接醫(yī)療費(fèi)用高于開腹手術(shù)，但由于腹腔鏡手術(shù)損傷小、出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快、誤工時(shí)間短，其非醫(yī)療費(fèi)用少于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)并不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，選擇腹腔鏡手術(shù)具有更佳的成本效果，是醫(yī)患雙贏的選擇。

[1]李文,劉彥.輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2003,24(3):282-284.

[2]韓素云,袁鵬,張莉等.腹腔鏡下異位妊娠手術(shù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究[J].腹腔鏡外科雜志,2007,12(5):404-406.

[3]高明霞,高琦,賈嬌等.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療異位妊娠療效比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2009,9(9):994-1000.

[4]Hoover KW.Trends in the Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy in the United States[J].Obstet Gynecol,2010,115(3):495-502.