骨髓檢查和血小板相關抗體檢測對免疫性血小板減少癥的意義

劉 凌 馮 瑩* 龐 纓 葉 絮 蔡曉東 周旭紅

廣東省廣州醫學院第二附屬醫院血液內科（510260）

免疫性血小板減少癥[1]（immune thrombocytopenia，ITP）既往也稱特發性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性的，以外周血小板減少為表現的出血性疾病。關于本病的發病情況、臨床診斷、治療、預后等問題目前國際上仍在進一步探討。為了更好地了解該疾病，筆者收集了廣州市五家三級甲等醫院，1997至2008年近11年間住院的所有診斷為ITP的患者共198例，對其臨床資料進行總結，就診斷、治療、預后等相關問題進行了分析，并將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象及一般資料

廣州醫學院第一附屬醫院、廣州醫學院第二附屬醫院、廣州醫學院第三附屬醫院、廣州市第一人民醫院、廣東藥學院第一附屬醫院共5家醫院1997年1月至2008年12月間住院的所有診斷為ITP的成年患者（≥14歲）共198例，其中男性61例，女性137例，年齡14～85歲，中位年齡30.5歲。所有患者均行骨髓檢查，根據《診斷學》[2]標準：巨核細胞數正常值為每4.5cm27～35個，以此判斷巨核細胞數正常、增加或減少。ITP患者典型骨髓象示：骨髓有核細胞增生活躍，巨核細胞增多伴成熟障礙。198例患者中，9例激素禁忌患者未列入研究。激素治療無效的患者根據不同的治療方案將其分為脾切除組和免疫抑制劑組。

1.2 方法

對198例ITP患者進行包括血小板計數、骨髓細胞學檢查、血小板相關抗體（platelet-associated Ig，PAIg）等實驗室數據的統計分析，并分析腎上腺糖皮質激素、脾切除、免疫抑制劑治療的療效與骨髓中巨核細胞數和PAIg的關系。

1.3 療效標準

參照《血液病診斷及療效標準》的ITP 療效標準[3]，分顯效（無出血，血小板數恢復正常，持續3個月以上，兩年以上無復發）、良效（無或基本無出血，血小板升至50×109/L以上或較原來水平升高30×109/L以上，持續2個月）、進步（出血改善，血小板有所上升，持續半月以上）、無效（出血及血小板計數均無改善）。總有效率包括顯效、良效、進步。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計學處理，計量資料以χ—±s表示，計數資料以中位數表示，兩組間數據用獨立t檢驗，同一組患者治療前后比較用配對t檢驗，率的比較用χ2檢驗，觀察指標間的相關性用相關系數分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 激素治療療效與骨髓中巨核細胞數的關系

198例患者中，巨核細胞正常或增多者占84.1%。189例患者經正規腎上腺糖皮質激素治療，其中有效136例，無效53例。結果顯示，巨核細胞數增多或正常者療效優于巨核細胞減少者，差異有顯著性（P＜0.05），見表1。

表1 189例ITP患者經腎上腺皮質激素治療后療效與骨髓中巨核細胞數的關系

2.2 脾切除或免疫抑制劑治療療效與骨髓中巨核細胞數的關系

53例激素無效的患者，其中21例行脾切除術，32例使用免疫抑制劑治療（包括環孢素A、硫唑嘌呤、長春新堿，環磷酰胺）。結果顯示，脾切除或免疫抑制劑治療療效與骨髓中巨核細胞數無關，差異無顯著性（P＞0.05），見表2。

表2 激素治療無效患者脾切除或免疫抑制劑治療療效與巨核細胞數的關系

2.3 骨髓巨核細胞數與PAIg的關系

198例患者中有115例進行了PAIg檢測（包括PAIgG、PAIgA、PAIgM），檢測方法為ELISA雙抗體夾心法，本實驗室正常值（PAIgG為 0～108ng/107血 小 板，PAIgA 為 0～20ng/107血 小 板，PAIgM 為0～40ng/107血小板），任一種抗體超過正常值均認為陽性。結果顯示，骨髓巨核細胞數與PAIg表達相關，巨核細胞數增多或正常者抗體陽性率高，差異有顯著性（P＜0.01），見表3。

表3 骨髓巨核細胞數與PAIg的關系

2.4 激素治療療效與PAIg的關系

115例患者中有112例進行了激素治療，結果顯示，PAIg陽性者激素治療效果好，差異有顯著性（P＜0.01），見表4。

表4 激素治療療效與PAIg的關系

2.5 脾切除或免疫抑制劑治療療效與PAIg的關系

激素治療無效的53例患者中有41例進行了PAIg檢查，結果顯示脾切除或免疫抑制劑治療療效與PAIg表達無關，差異無顯著性（P＞0.05），見表5。

表5 激素治療無效患者脾切除或免疫抑制劑治療療效與PAIg的關系

2.6 PAIg治療前后的變化

治療前PAIg陽性的患者，分別在3種治療方法有效的情況下，其PAIg下降水平與治療后對比，差異有顯著性（P＜0.01）。激素治療有效的PAIg陽性患者49例，其PAIgG、PAIgA、PAIgM治療前后抗體水平有明顯下降，見表6。

表6 激素治療有效者PAIg治療前后的變化（ng/107血小板）

脾切除治療有效的PAIg陽性患者7例，其PAIgG、PAIgA、PAIgM治療前后抗體水平有明顯下降，差異有顯著性（P＜0.01），見表7。

表7 脾切除治療有效者PAIg治療前后的變化（ng/107血小板）

免疫抑制劑治療有效的PAIg陽性患者4例，其PAIgG、PAIgA、PAIgM治療前后抗體水平有明顯下降，差異有顯著性（P＜0.01），見表8。

表8 免疫抑制劑治療有效者PAIg治療前后的變化（ng/107血小板）

但3種治療方法相比，治療前后PAIg水平下降幅度無顯著差異，見表9。

表9 3種治療方法PAIg下降幅度的比較（ng/107血小板）

2.7 部分ITP患者的轉歸

對部分患者進行追蹤隨訪，發現在激素治療無效或癥狀反復的患者中，有4例骨髓巨核細胞減少且PAIg陰性的患者，半年后出現全血細胞減少，復查骨髓細胞形態及活檢，確診為再生障礙性貧血。有4例患者2年后發展成系統性紅斑狼瘡，其骨髓象為3例巨核細胞增多伴成熟障礙，1例巨核細胞數減少，2例PAIg陽性，ENA抗體系列初均為陰性，后轉為陽性。

3 討 論

ITP是一種自身免疫性疾病，患者有著極為相似的臨床表現如出血和外周血血小板減少。但該病的發生發展是卻由多種機制介導的，患者的骨髓象和PAIg檢測結果并不完全相同。大多數患者以骨髓巨核細胞數增多或正常伴成熟障礙為主，也有部分患者巨核細胞數減少。許多報道認為PAIg檢測對于ITP的診斷敏感性高而特異性低[4]，且PAIg的水平與巨核細胞的數量及形態無相關性[5]，已為國外學者所摒棄。曾有國外學者提出對于ITP的診斷，只要臨床表現符合，除血小板外無其他血象異常，無引起血小板減少的其他疾病的證據，即可診斷，僅對于60歲以上，ITP臨床癥狀不典型的患者進行骨髓檢查[6-8]。但鑒于國內的骨髓增生異常綜合征、白血病等疾病發病年齡較年輕，約為40歲[9]，該類疾病可以與ITP有相似的臨床表現且外周血涂片不易確診，故2009年威海會議專家們提出新的ITP診斷建議：①多次化驗血小板計數減少，血細胞形態無異常。②脾臟不增大。③骨髓檢查：巨核細胞數增多或正常、有成熟障礙。④須排除先天性血小板減少、假性血小板減少和其他繼發性血小板減少癥。

根據本研究小組的統計資料，所有198例患者除了相關檢查外均行骨髓檢查，排除了某些以血小板減少為首發表現的血液系統疾病，并發現大多數患者巨核數正常或增多并伴成熟障礙，與國外報道相近[4]。用ELISA方法檢測的PAIg陽性率為55.6%，較外文報道的流式細胞法檢測陽性率低[4]，并發現PAIg與骨髓巨核細胞數有一定相關性，巨核細胞數增多或正常者PAIg陽性率高于減少者。對常規激素治療的反應，巨核細胞增多或正常組療效明顯高于巨核細胞減少組，與國內多篇報道相同[10]。PAIg陽性患者激素治療效果優于陰性者。對于激素治療無效的患者脾切除或免疫抑制劑治療的療效與巨核細胞數和PAIg表達無關，但統計例數較少，有待于進一步觀察。因治療后并非常規復查骨髓，故無法比較患者治療前后巨核細胞數的變化情況。對于PAIg陰性且骨髓巨核細胞數減少的患者，有發展再生障礙性貧血的可能，診斷ITP要慎重，并注意追蹤。

為何同為ITP患者，但骨髓象和PAIg水平并不相同，且對同一治療的反應亦不相同？可能與ITP的多種不同發病機制相關。國內候明教授等學者對ITP的發病機制與治療方法進行了深入的研究，認為ITP的發病與免疫失耐受、自身抗體介導的血小板破壞、CTL直接殺傷血小板、巨核細胞凋亡異常等相關，并提出根據不同的機制進行定向免疫干預治療。候明教授提出用血小板膜糖蛋白特異性方法（MAIPA）檢測血小板自身抗體特異性極強，可以取代PAIg。相信隨著對ITP發病機制的進一步闡明，治療將會更具針對性，許多難治性ITP的困惑將迎刃而解。

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