B型超聲在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

熊小兵 李華

腹腔鏡膽囊切除手術(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)作為一項微創外科手術具有創傷小、痛苦小、胃腸道生理干擾小、術后恢復快等優點[1]，已廣泛應用于臨床，是目前治療膽囊疾病的有效治療方法。但術中轉成開腹膽囊切除術仍時有發生，且其術中并發癥仍較開腹膽囊切除術高。因此預測術中手術的難易程度，對減少或避免并發癥的發生及降低手術中轉開腹率尤為重要。為此我院通過對術前B超檢查和LC手術資料進行了詳細分析，以探討B超在腹腔鏡膽囊切除術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2006年1月～2009年12月行LC手術956例，男性437例，女性519例，年齡18～75歲，平均52.3歲。其中膽囊結石872例，膽囊息肉84例。根據患者手術情況分為手術困難組476例，非手術困難組480例。

1.2 儀器與檢查方法 藍韻F60型實時超聲診斷儀，凸形探頭，頻率3.5MHz，檢查前病人需禁食8h以上。病人取仰臥位.常規對膽囊進行縱、橫、斜多個切面連續掃描，必要時囑咐病人變換體位掃描，以進一步明確診斷。觀察膽囊的位置、形態、大小、囊內病變、異常回聲數目以及膽汁充盈情況、膽囊壁厚度，同時觀察三管是否通暢，有無結石，相互解剖關系是否變異等，并做好記錄，診斷出結石大小、數量、位置、膽囊大小、急性病變、壁厚度等，預測提示手術的難度，是確定選擇LC病例適應癥的重要依據。查體注意檢查鞏膜有無黃染，肝功能化驗是否異常。根據檢查情況將患者分為手術困難組和非手術困難組。手術困難組：膽囊增大(＞10cm×4cm)或明顯縮小，肝膽分界不清，膽囊壁厚度＞0.5cm，膽總管內徑＞0.7cm，60歲以上患者膽總管內徑＞0.8cm，有上腹部手術疤痕，有胰腺炎史。非手術困難組：膽囊大小正常或接近正常，肝膽分界清晰，膽囊壁厚度＜0.5cm，膽總管內徑＜0.7cm，膽汁透聲好，無上腹部手術疤痕，無胰腺炎史。

表1 術前B超特點與患者預后的關系比較

1.3 手術難度評價指標 在相同的醫生與儀器設備的前提下，以手術時間的長短或需要中轉開腹作為評估手術難度的指標。＞30min為手術困難；≤30min為非手術困難[2]。

1.4 手術方法 手術方法按LC標準術式進行，對有LC膽囊嚴重粘連無法分離者，有膽管和其它內臟損傷者，出現難以控制的大出血者，均應采用膽囊大部分切除術，切除的膽囊全部進行病理檢查。

1.5 統計學方法 采用t檢驗，P＜0.05判斷為差異具有統計學意義。

2 結果

術前通過B超預測手術困難489例，實際術中確立為手術困難476例，符合率為97.34%。956例LC中，成功完成936例，中轉開腹20例，中轉開腹率為2.09%。其中，手術困難組與非困難組的中轉開腹率分別為3.36%(16/476)和0.83%(4/480)，兩組轉開腹率的比較差異有統計學意義(P＜0.05)。手術困難組和非手術困難組術后并發癥發生率分別為3.78%(18/476)和1.25%(6/480)，兩組并發癥的發病率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。手術困難組和非困難組，膽囊壁厚度均值分別為(3.3±0.62)mm和(2.0±0.56)mm，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。手術困難組術前B超發現，膽周結構欠清晰。具體見表1。

3 討論

LC是以最小創傷技術切除病患膽囊，使患者獲得最佳療效。它在臨床上的廣泛應用，已經基本上取代了傳統的開腹膽囊切除術[3]。它具有創傷小、痛苦輕、對腹腔內臟器干擾少、恢復快、住院時間短等優點，在治療膽囊疾病中越來越受歡迎。但LC因受二維圖像視野限制，膽囊三角區常暴露不清晰，尤其是當膽囊管與肝總管匯合部存在生理或病理性變異時。炎癥瘢痕、組織水腫、膽囊三角區脂肪堆積致三角解剖關系不清等而易發生膽道損傷，所以術中轉成開腹膽囊切除術仍時有發生，且其術中并發癥仍較開腹膽囊切除術高。因此預測術中手術的難易程度，對減少或避免并發癥的發生及手術中轉開腹率尤為重要。這就要求術者能夠根據患者具體的病理情況，解剖結構情況等因素來指導治療方式的選擇。術前B超檢查，是一種無創、方便的監測手段，它能夠對膽囊的形態、大小、膽囊壁厚度，膽汁的透聲性，膽囊壁的光滑度，結石的大小、數量、活動度、位置及肝臟和肝外膽管等情況做出詳盡描述，可以使術者在術前對膽囊的病變情況有一個較全面的評估，是診斷膽囊良性疾病的首選方法。本組資料的956患者中，術前通過B超檢查，對膽囊的形態、大小、膽囊壁厚度、膽囊周圍組織的粘連程度等都有了較好的了解。LC術前難度預測主要受病史、臨床表現、本次手術是否處于急性發作期，既往手術史，肥胖程度等因素的影響。確保腹腔鏡膽囊切除手術成功，手術適應證的選擇是關鍵[4]，但隨著手術技巧的提高，LC適應證的范圍正在逐步擴大。術前行B超預測LC手術難度有助于醫師根據自己的手術技巧篩選患者，減少手術并發癥和中轉開腹率。本文預測手術難度的符合率為97.34%，對手術難度作出了很好的預測，對部分B超顯示困難，預計手術困難較大的患者還可以結合口服膽囊造影、CT來確定手術適應證。決定LC手術難度最常見的因素是膽囊大小、膽囊壁厚度、膽囊結石、息肉情況、膽囊三角與膽囊及周圍組織粘連程度。而LC手術難度直接影響中轉開腹手術率及并發癥的發生率。本文患者B超特點顯示：手術困難組較非手術困難組膽囊壁厚、膽囊周圍組織粘連較嚴重，且手術困難組的中轉開腹手術率及并發癥的發生率較非手術困難組較高。有研究證實，與術中轉開腹有關的危險因素有高齡、男性、上腹部手術史、糖尿病、急性膽囊炎、膽囊壁厚等[5]。本組資料中，術前B超預測手術困難組中大部分患者具有手術史、膽囊增大或萎縮、膽囊壁增厚等因素，且術中證實了中轉開腹率手術困難組遠遠高于非手術困難組，兩組比較有統計學意義(P＜0.05)。

本次研究中，術前B超對膽囊壁厚度、膽囊周圍情況等的監測。結合本組觀測數據分析，手術困難組和非困難組，膽囊壁厚度均值分別為(3.3±0.62)mm和(2.0±0.56)mm，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。而本組術前通過B超預測的489例手術困難患者，術后有476例也確定為手術困難者。提示術前監測膽囊壁的厚度，對于全面了解手術的難度能夠具有較好的指導性意義。同時還發現，手術困難組，通常膽囊周圍的邊界、解剖結構等直觀因素表現較差，如手術困難組有Calot三角肥厚或粘連等，該類影響因素是可以直接影響手術操作者術中對于膽囊的分離，并直接影響手術的進程與時間長短，這與國內一些研究結果一致[6-7]。因此手術困難組，也出現了較高的并發癥的發生率。本資料中手術困難組和非手術困難組術后并發癥發生率分別為3.78%(18/476)和1.25%(6/480)，兩組有顯著差異(P＜0.05)。可見，B超術前觀察，對于較好的防止并發癥的發生有較好的指導價值。

綜上所述，術前應用B超檢查膽囊及其周圍組織機構，并結合術中情況和術后病理可很好的預測腹腔鏡膽囊切除手術的手術難度[8]，對于提高LC的成功率，減少術后并發癥和術中轉開腹率具有重要的臨床應用價值。

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[2]Dinkel HP,Kraus S,Heimbucher J,et al.Sonography for selection candidates for laparoscopic cholecystectomy:a prospective syudy[J].AJR Am Roentgenol,2000,174:1433-1439.

[3]陳文浩.LC時遇膽囊床創面大出血的術中處理體會[J].中國醫藥導報,2007,28(17):105.

[4]李文莉,姚志,王翠華,等.超聲在腹腔鏡膽囊切除術前的診斷價值[J].海南醫學,2005,33(10):12-13.

[5]Simopoulos C,Botaitis S,Polychronidis A,et al.Risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy[J].Surg Endosc,2005,19(7):905-909.

[6]苑菁,張紀中,鄭鈞,等.術前超聲對腹腔鏡膽囊切除術難度的預測[J].中國超聲診斷雜志,2006,7(2):104-106.

[7]李東艇,張智勇.腹腔鏡膽囊切除術前超聲檢查的臨床意義[J].現代診斷與治療,2007,18(1):60-61.

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