運用評判性思維方式護理癌性腹水病人的效果觀察

宋愛軍,趙春蘭,宮小玉,程晉霜

評判性思維是指個體在復雜情景中,能靈活地應用已有的知識和經驗對問題的解決方法進行選擇,在反思的基礎上加以分析、推理,作出合理的判斷。在面臨各種復雜問題及各種選擇的時候能夠正確進行取舍。從護理的角度來看,評判性思維是對臨床復雜護理問題所進行的有目的、有意義的自我調控性的判斷、反思、推理及決策過程[1]。癌性腹水常見于各種晚期癌癥病人,當大量腹水引起高度膨脹、影響心肺功能時,穿刺引流可減輕癥狀。我科自2006年1月起對癌性腹水病人采用PICC導管置管引流結合腹腔內注入藥物的治療方法,在對置管病人的護理工作中運用評判性思維方式,對不同病人所表現的不同的護理問題進行觀察分析和推理,運用護理知識和技能解決問題,取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年1月—2007年12月我院消化內科收治的78例癌性腹水病人,其中男 60例,女18例;年齡36歲～82歲,平均66.4歲;晚期肝癌 49例,大腸癌19例,胰腺癌10例。隨機將78例病人分為實驗組和對照組,每組39例。兩組病人的年齡、性別、病種、病情比較差異均無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 護理方法 對照組按消化內科常規護理模式實施護理,實驗組運用評判性思維方式的創新護理模式實施護理。

1.2.1.1 評判性思維能力的培養 受我國護理教育課程的影響,臨床護士應用評判性思維處理問題能力較弱,只是機械地執行醫囑,很難為病人提供高質量的護理服務。針對這一現象,組織本病區護士學習評判性思維的概念、組成、特點、層次、標準等,分析評判性思維與護理程序、臨床護理決策的關系,讓護士認識、理解,并達成共識。在日常工作中,利用晨交班后的查房時間進行每周1次的、以問題為主題的護理查房;每2周組織科室內部討論會,將工作中碰到的問題在醫院網站上護理人員互發郵件進行交流,重點討論遇到的疑問、看法,交流在實踐中的收獲與體會,解決問題的方法等。

1.2.1.2 將評判性思維運用于病情觀察 癌性腹水病人腹腔穿刺放腹水及腹腔內注入藥物治療前后均需每日監測體重和腹圍的變化,以判斷化療效果,決定其化療次數,要求在同一時間、同一體位、同一位置、衣著相同、空腹時測量,以保證數據的準確性。在實際工作中發現,按上述方法對同一病人測量的腹圍在個別班次起伏較大,是病人病情加重、護士未嚴格執行操作流程還是其他原因,針對這一現象,組織護士運用評判性思維分析后認為,06:00～07:00由夜班護士測量腹圍既不科學(因此時護士人手少、疲勞,加上抽血、測體溫及其他晨間護理工作)也不利于病情觀察,提出“為何要準確測量腹圍?怎樣準確測量腹圍?怎樣根據腹圍變化判斷病情變化”的討論,經充分討論后,在06:00～08:00增加夜班幫班,根據第1次測量時間每天早晨準時測量腹圍并將測量值登記在病人床旁的腹圍監測表上,從而保證了數據的準確性,為病人病情觀察提供了可靠的依據。

1.2.1.3 將評判性思維運用于解決護理問題 癌性腹水生長迅速,腹水量多,病人腹壁薄,腹腔內壓大,機體恢復能力差是造成穿刺后腹水外漏的原因。對照組用數層紗布及腹帶加壓包扎來進行處理,仍有不能控制腹水外漏的現象。腹水外漏增加了局部和腹腔感染的機會,反復換藥也增加了護理的工作量和資源浪費。為了解決這一問題,組織護士運用評判性思維進行科內討論,有護士提出:將無菌棉簽的頭部剪斷,按壓在穿刺點上再覆蓋紗布及腹帶加壓包扎可快速閉合穿刺點、控制腹水外漏現象;又有護士提出:腹腔給藥后6 h～8 h內需不斷變換體位以利藥物吸收,該措施雖有以上優點,同時也存在改變體位時棉簽梗使病人不適而致病人不愿改變體位、影響療效的問題,帶著以上問題,查找相關資料,再次進行討論,最后一致認為:將抗生素藥瓶的橡皮塞消毒后壓迫于穿刺點,膠布固定后再用無菌紗布包扎的方法非常可取。實驗組39例病人采用橡皮塞壓迫穿刺點的方法后除2例于穿刺后第3天愈合,其余病人均在穿刺后第2天針眼愈合。

1.2.1.4 運用評判性思維創新護理服務模式 危重病人護理質量的提高,主要體現在個性化的護理,簡單的執行醫囑已遠遠不能適應目前的護理模式,評判性思維要求護士要勤于思考、勇于創新,及時發現問題并找到解決問題的方法[2]。癌性腹水病人腹腔穿刺后持續引流放腹水病人需置入一引流導管(我院運用PICC導管),以觀察和控制每日引流量。由于PICC導管末端無法與一次性引流袋直接連接,對照組的做法是將PICC管末端剪斷與一次性引流袋的引流管連接后用無菌紗布包裹固定。此法的缺點是導管既容易污染也容易脫落,且一次性引流袋的引流管上無控制引流速度的調節閥。針對這一問題,組織護士運用評判性思維分析、討論、大膽創新將PICC導管和引流袋引流管之間增加1條輸液管,先將PICC導管末端與一次性輸液器末端連接,連接處用無菌紗布包裹固定,再將一次性輸液器頭端(插入輸液瓶端)與一次性引流袋的引流管接口相連接,根據醫囑要求每日的引流量計算出每分鐘的引流滴數,調節輸液器上的調節閥使腹水持續勻速流出。此法的優點是:避免堵管,控制每日引流量,減輕病人不適,取材方便及成本低不易污染等。實驗組39例病人應用后效果良好,得到醫生和病人的一致好評。

1.2.2 評估內容 評估兩組病人住院期間發生腹水外漏、脫管情況及病人及家屬的滿意度。

1.2.3 統計學方法 將所得數據輸入SPSS13.0軟件進行處理,等級資料采用秩和檢驗,計數資料采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人住院期間發生腹水外漏、脫管情況比較(見表1)

表1 兩組病人住院期間發生腹水外漏、脫管情況比較 例(%)

2.2 兩組病人住院期間病人及家屬的滿意度比較(見表2)

表2 兩組病人住院期間病人及家屬滿意度比較 例(%)

3 討論

3.1 評判性思維與病人評估 護理評估作為護理程序的第一步驟,其質量可以直接影響整體護理工作的質量。目前臨床護士普遍存在收集資料不完整或不正確,不能將所有資料綜合進行分析,而評判性思維能使臨床護士對外界的信息進行積極的思考,主動應用臨床知識和技能做好分析判斷,從而使護理評估更準確、及時、完整。

3.2 評判性思維與護理程序 在臨床工作中護理程序為解決護理問題提供了科學方法,為護士的思維提供了結構框架,評判性思維能使臨床護士在護理程序的各個步驟中做出更加合理的有效決策。

3.3 評判性思維與護理質量 由于社會的進步及醫學科學的不斷發展,公眾對護理的要求也在提高,護理的工作范圍也在逐步擴大,護理環境越來越復雜,護士需要面對各種復雜的選擇,而評判性思維能力是面臨復雜抉擇進行正確反思與選擇的重要思維及判斷方法。因此,護士評判性思維能力的培養對提高護理質量具有重要意義。

3.4 評判性思維與護理專業發展 培養具有評判性思維能力的護士并能夠將已有的知識作為一種工具與手段,改造目前的護理實踐狀況,以及培養勇于創新實踐的護理人才,這些人才所形成的各種特征和素質將在很大程度上促進護理學專業的發展,并通過促進學科的發展來推動社會進步。

綜上所述,評判性思維是運用已有的知識經驗,對問題及解決方法進行選擇,識別假設,在反思的基礎上進行分析、推理、做好合理判斷和正確取舍的高級思維方法及形式[3]。隨著人們對健康需求的不斷增長護理人員的角色功能出現了質的轉變,這就要求護理人員除了具備一般的理論與技能外,還需具備多種能力,包括處理復雜臨床問題的能力、與人有效合作的能力、獨立獲得信息的能力以及評判性思維的能力,其中評判性思維的能力是護士獲得其他能力的關鍵。護理人員只有具備了評判性思維能力,才能在臨床護理中較好地滿足病人的需要,改變只是執行醫囑的護理現狀,適應現代護理工作和社會發展的需要[4]。

[1] 李小妹.護理學導論[M].北京:人民衛生出版社,2007:125.

[2] 王彩霞,王雅靜,白森,等.評判性思維在硅油眼內填充術后護理中的應用[J].吉林醫學,2007,28(2):222.

[3] 殷磊.護理學基礎[M].北京:人民衛生出版社,2004:109.

[4] 張小媛,張平.腫瘤專科護士評判性思維能力的調查分析[J].全科護理,2010,8(8A):1975-1977.