農(nóng)村和城市社區(qū)糖尿病病人自我管理能力的質(zhì)性研究

肖 平，王文興

糖尿病是一種需要終生治療的慢性疾病，其治療需要采取飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等綜合治療措施。對糖尿病病人加強(qiáng)健康教育，提高其自我管理能力，減少或延遲并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用，改善生活質(zhì)量等都有重要意義。為深入了解農(nóng)村和城市社區(qū)糖尿病病人自我管理能力的差異及影響因素，我們采用質(zhì)性研究方法預(yù)設(shè)訪談目標(biāo)，對農(nóng)村和城市社區(qū)各20例糖尿病病人逐個(gè)進(jìn)行深入訪談，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 制定統(tǒng)一入選標(biāo)準(zhǔn)，用目的抽樣法抽取2009年3月—10月某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科住院和門診2型糖尿病病人40例，其中農(nóng)村居民20例（農(nóng)村組），城市社區(qū)居民20例（城市組），按預(yù)設(shè)目標(biāo)進(jìn)行逐個(gè)深入訪談。

1.2 方法 采用質(zhì)性研究［1］中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，調(diào)查人員與病人面對面訪談收集資料。訪談前先將訪談內(nèi)容進(jìn)行目標(biāo)設(shè)計(jì)，制成統(tǒng)一的訪談表格。為保證訪談方法和溝通技巧的一致性，每次訪談?dòng)赏幻t(yī)生完成，一名護(hù)士記錄。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 農(nóng)村組：男12例，女8例，平均患病時(shí)間5.8年，年齡（58.2±7.8）歲；18例為農(nóng)民，2例為建筑工人；17例享受農(nóng)村合作醫(yī)療，3例自費(fèi)；高中3例，初中12例，小學(xué)4例，文盲1例。城市組：男14例，女6例，平均患病時(shí)間6.2年，年齡（57.4±8.5）歲；干部6例，教師4例，工人5例，自由職業(yè)者5例；15例享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)，5例享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)；大專及以上8例，中專4例，高中5例，初中3例。

2.2 農(nóng)村組和城市組訪談結(jié)果

2.2.1 兩組年住院次數(shù)、并發(fā)癥等情況比較（見表1） 并發(fā)癥主要指末梢神經(jīng)炎、糖尿病眼病、腎病、酮癥酸中毒。

表1 農(nóng)村組和城市組訪談結(jié)果比較

2.2.2 血糖控制狀況 農(nóng)村組多數(shù)受訪者血糖控制不理想，主要表現(xiàn)在血糖不穩(wěn)定，明顯高于血糖正常值上限或有酮體。城市組除個(gè)別外，血糖水平普遍控制較好。

2.2.3 自我管理知識(shí)和技能 農(nóng)村組普遍缺乏自我管理知識(shí)和技能，在認(rèn)識(shí)上也存在誤區(qū)，主要表現(xiàn)在：①血糖監(jiān)測不及時(shí)，受訪者中有13例不能及時(shí)監(jiān)測，時(shí)間觀念差，認(rèn)為早一點(diǎn)晚一點(diǎn)沒有多大關(guān)系，還有5例沒有血糖儀，更談不上定時(shí)監(jiān)測。②飲食控制存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，導(dǎo)致控制不當(dāng)、控制或盲目控制；以副食代替主食，飲食結(jié)構(gòu)不合理；對食用水果存在誤區(qū)，認(rèn)為水果是甜食肯定含糖，因而不敢吃水果。③對運(yùn)動(dòng)治療的作用缺乏科學(xué)認(rèn)識(shí)，多數(shù)受訪者認(rèn)為做農(nóng)活和做家務(wù)就是運(yùn)動(dòng)，從未進(jìn)行過有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉。④對接受胰島素治療有疑慮，認(rèn)為一旦使用就再也離不開了。⑤普遍不知道低血糖的危害及癥狀，缺乏必要的防護(hù)知識(shí)。城市組除2例存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)外，普遍有較好的自我管理知識(shí)和技能。

2.2.4 健康教育 農(nóng)村組普遍存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，不愿參與醫(yī)院的健康教育活動(dòng)，部分病人由于文化層次低，接受教育的能力相對也較低，由于農(nóng)村居住分散，距城市醫(yī)院普遍較遠(yuǎn)，交通不便也阻礙了農(nóng)村病人自覺主動(dòng)參與健康教育活動(dòng)的積極性。

3 討論

3.1 農(nóng)村糖尿病病人的自我管理能力差 現(xiàn)代糖尿病治療的綜合措施包括教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)、藥物、自我監(jiān)測等，而非藥物治療措施需醫(yī)患雙方緊密配合才能完成，病人較高的自我管理能力和自我管理的積極態(tài)度是控制糖尿病的關(guān)鍵［2］。本調(diào)查顯示，農(nóng)村病人由于不懂得怎樣科學(xué)控制飲食，對運(yùn)動(dòng)和胰島素治療的認(rèn)識(shí)誤區(qū)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率、年住院次數(shù)均顯著高于城市組（P＜0.05）。正確掌握糖尿病防治的相關(guān)知識(shí)是提高自我管理能力的基礎(chǔ)。農(nóng)村病人由于缺乏糖尿病的相關(guān)知識(shí)，不能有效地進(jìn)行自我管理，導(dǎo)致血糖控制不佳。UKPDS研究結(jié)果顯示，糖化血紅蛋白每降低1%，糖尿病的相關(guān)并發(fā)癥下降21%，與糖尿病相關(guān)的病死率下降21%［3］。本研究中農(nóng)村組并發(fā)癥發(fā)生率高，并發(fā)時(shí)間早，這可能與其糖尿病防治知識(shí)缺乏、生活習(xí)慣不良、缺乏有效的自我管理技能有關(guān)。

3.2 加強(qiáng)農(nóng)村糖尿病病人的健康教育 健康教育是病人學(xué)習(xí)糖尿病防治知識(shí)、高自我管理能力的有效途徑［4］，通過開展健康教育能滿足病人對糖尿病相關(guān)知識(shí)的需求［5］。病人具備糖尿病防治知識(shí)后，在飲食治療、合理用藥、運(yùn)動(dòng)鍛煉、生活習(xí)慣、心理調(diào)節(jié)等方面進(jìn)行自我調(diào)控，增強(qiáng)糖尿病病人的自我管理能力和自我保健意識(shí)，從而達(dá)到較好地控制血糖、減少并發(fā)癥、減少住院次數(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高生活質(zhì)量的目的。本研究病人均來自某三級甲等醫(yī)院，該院設(shè)有糖尿病病人俱樂部，定期組織活動(dòng)，采用免費(fèi)上健康教育課，發(fā)放健康教育資料，醫(yī)患互動(dòng)、個(gè)體指導(dǎo)等活動(dòng)，有效地提高了病人參與的積極性與健康教育效果。本研究中城市組病人大多數(shù)都能積極參與該院健康俱樂部的活動(dòng)，因此有較強(qiáng)的自我管理能力，血糖控制較理想，住院次數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于農(nóng)村組（P＜0.05）。農(nóng)村組病人由于居住分散，距醫(yī)院較遠(yuǎn)，文化程度偏低，對健康教育認(rèn)識(shí)的誤區(qū)等綜合因素導(dǎo)致該組病人參與醫(yī)院俱樂部活動(dòng)較少，對糖尿病的認(rèn)識(shí)主要來自就診時(shí)醫(yī)生的告知、宣傳資料、藥品廣告等，得到醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)指導(dǎo)的機(jī)會(huì)很少，因此其自我管理能力及自我保健意識(shí)明顯比城市社區(qū)病人差，這可能是平均住院次數(shù)多及發(fā)癥發(fā)生早、發(fā)生率較高的重要原因。

3.3 改進(jìn)農(nóng)村糖尿病健康教育方法和措施，提高病人自覺接受教育的積極性 本研究中農(nóng)村組病人多數(shù)知道醫(yī)院舉行健康活動(dòng)的信息，但很少參加，其原因主要為“沒有時(shí)間”“不方便”“沒當(dāng)回事”“聽不懂”等，這說明農(nóng)村病人對糖尿病健康教育重視不夠，一些是客觀條件的限制。針對農(nóng)村病人的實(shí)際情況，采用個(gè)體化的健康教育方式，提高健康教育效果。有研究表明，有針對性的健康教育與傳統(tǒng)集體教育相比更有利于病人對糖尿病知識(shí)的掌握，更有利于病人病情控制［68］。農(nóng)村病人由于文化程度低、接受能力差，不愿意參加集體教育活動(dòng)等情況，所以，應(yīng)制定有針對性的教育方法，開展個(gè)體化教育，以期提高農(nóng)村病人的自我管理能力，對減少住院次數(shù)、延緩并發(fā)癥發(fā)生、降低并發(fā)癥發(fā)生率、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)、改善生活質(zhì)量都有重要意義。

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