髂靜脈受壓綜合征的介入治療

章翊民,李曉強,徐介預

(1.常熟市第二人民醫院血管外科，江蘇常熟215500;2.蘇州大學附屬第二人民醫院血管外科，江蘇蘇州215000)

髂靜脈受壓綜合征的介入治療

章翊民1,李曉強2,徐介預1

(1.常熟市第二人民醫院血管外科，江蘇常熟215500;2.蘇州大學附屬第二人民醫院血管外科，江蘇蘇州215000)

目的 探討髂靜脈受壓綜合征介入治療的臨床意義.方法33例患者，均經下肢深靜脈造影明確診斷.經股靜脈穿剌行髂靜脈球囊擴張，內置支架術31例，單純球囊擴張2例.二期行大隱靜脈曲張激光治療術31例，22例術后隨訪6～8月（平均7月）.結果手術全部成功，出院時所有患肢療效良好.術后隨訪，所有靜脈曲張消失、潰瘍愈合，20例慢性下肢腫脹消失17例，輕度腫脹3例.結論髂靜脈受壓綜合征介入治療療效良好，對繼發的大隱靜脈曲張病變應作二期處理.

髂靜脈受壓綜合征 介入治療 骼靜脈狹窄

髂靜脈受壓迫綜合征又稱Cockett綜合征或May-Thumer綜合征,主要是髂靜脈受壓和/或腔內粘連結構所引起的下肢靜脈回流障礙性疾病,主要臨床表現為下肢水腫、淺靜脈曲張、皮膚色素沉著或潰瘍等.2007年7月至2010年6月常熟市第二人民醫院采用腔內介入方法治療髂靜脈壓迫綜合征33例,效果較好,現作報道.

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組33例患者,男19例,女16例;年齡47～78歲,平均62.5歲;左髂靜脈病變29例,右髂靜脈病變4例;病程3月至40年.其中左下肢腫脹15例,右下肢腫脹5例,左下肢淺靜脈曲張29例,小腿皮膚色素沉著27例,皮膚濕疹、瘙癢7例,長期不愈或反復發生的小腿潰瘍15例.有5例曾行下肢曲張淺靜脈分段結扎及抽剝術，其中有2例曾行兩次手術,有8例曾行硬化劑治療,術后1年至5年復發.

1.2 診斷方法及手術指征

本組病例術前均行下肢深靜脈順行造影檢查,依據影像學所表現的直接征象 (髂靜脈受壓段靜脈橫徑增寬、扭曲成角、充盈缺損、變細狹窄、閉塞等)和間接征象[1](盆腔內側支形成、側支靜脈內造影劑排空延遲等)顯示左髂靜脈狹窄29例,閉塞3例,右髂靜脈狹窄4例，見圖1、2.對于靜脈造影髂靜脈狹窄程度超過60%,盆腔有側枝血管形成的行球囊擴張治療,如球囊擴張后殘余狹窄在30%以上者或盆腔側枝血管未明顯減少或消失的放置支架[2].

圖1 術前造影提示左髂總靜脈增寬伴盆腔側枝形成

圖2 術前造影提示在側位上左髂總靜脈受壓后狹窄嚴重

1.3 治療方法

經患側股靜脈入路,以 Seldinger技術穿刺置人導管鞘.X線正側位造影確定髂靜脈病變位置、程度 (本組病例髂靜脈狹窄均超過50%),并測定髂靜脈病變長度及其遠端髂靜脈直徑.以超滑導絲通過髂靜脈病變部位,確定病變側髂總靜脈開口位置.靜脈注射肝素3 000～4 000 U抗凝,交換置入球囊擴張導管 (其直徑比病變遠端髂靜脈直徑小l～2 mm),擴張病變髂靜脈 1～2 min,擴張壓力 505～707 kPa,球囊擴張后對殘余狹窄在30%以上者放置支架,植入支架覆蓋并支撐髂靜脈病變段,支架直徑大于病變遠端髂靜脈直徑l～2 mm.本組病變均在球囊擴張后行支架植入且遠端髂靜脈直徑均小于14 mm,選用Codis公司或Bard公司的網狀自膨式支架，見圖3.

圖3 術后造影左髂總靜脈顯示清楚,側枝血管消失

1.4 術后處理

1)一般處理:①穿刺點適度加壓包扎,平臥休息,患側髖關節制動16～24 h,穿循續減壓襪6～8月;②預防性使用抗生素l～2 d;③術后2 h開始每12 h皮下注射低分子肝素4 000～6 000 U,5 d后改口服抗凝藥6～8月.

2)曲張靜脈處理:于腔內介人治療后觀察1～2月,如果靜脈曲張無好轉行靜脈曲張激光治療術.

2 結果

全部病例均手術成功,植入支架后造影見支架支撐良好,無移位、造影劑外滲,病變髂靜脈恢復通暢,盆腔側支顯影明顯減少或消失;所有患者術中術后均出現不同程度腰酸等癥狀,尤以重度狹窄者為明顯,經對癥治療后3～5 d癥狀消失,2例1月后消失;所有患者無出血、血腫、感染等并發癥發生,無手術死亡病例;20例下肢腫脹患者中17例癥狀均于術后1～2 d開始消退,1周后完全緩解,另3例給予外穿彈力襪后好轉;15例潰瘍于介入治療后15～60 d愈合.22例患者隨訪6～12月,平均9月,所有病例行經雙功彩色超聲檢查,提示髂靜脈通暢、無血栓形成，腹部平片提示支架無移位.

3 討論

髂靜脈受壓迫綜合征主要是髂靜脈受壓和/或腔內粘連結構所引起的下肢靜脈回流障礙性疾病.引起髂靜脈壓迫綜合征主要是局部解剖學因素,右髂總靜脈幾成直線,而左髂總靜脈從骨盆左側橫行呈平斜角,于第5腰椎平面匯入下腔靜脈.腹主動脈自腰椎左前方下行,相當于第四腰椎下緣平面分出左、右髂總動脈,而左骼總動脈則跨越左髂總靜脈的前方向骨盆右下方延伸.所以左髂總靜脈前方受壓于搏動強的右髂總動脈,而后方又受壓于向前凹的腰椎,從而構成左髂總靜脈容易受壓損傷的基本原因.此外,左髂總動脈還可以壓迫下腔靜脈的下端和右髂總靜脈,髂內動脈也會壓迫髂總和髂外靜脈,但為數很少.左髂總靜脈處于受壓位置還不能構成髂靜脈壓迫綜合征發生的原因,只有使靜脈受到擠壓損傷和前后壁粘連纖維性索條形成,從而導致管腔狹窄或阻塞,才是髂靜脈受壓綜合征發生的關鍵.髂靜脈受壓綜合征的臨床表現主要決定于下肢靜脈回流障礙的程度.根據其血流動力學變化的輕重,將臨床表現分為3期.初期:患肢僅有輕度浮腫,尤長期站立和久坐時出現.女性腰骶生理性前突明顯,左側下肢會出現經期明顯酷似“青春性淋巴水腫”.中期:隨著靜脈回流障礙加重的靜脈壓持續升高,就會導致深靜脈瓣膜關閉不全.一旦波及到小腿和交通支靜脈瓣膜,就會出現與原發性深靜脈瓣膜關閉不全的相似癥狀.晚期:出現重癥深靜脈瓣膜關閉不全或髂股靜脈血栓形成的臨床表現.

髂靜脈狹窄超過50%時,靜脈血栓的發生率大大增加[3].髂靜脈病變是下肢靜脈回流障礙性疾病的一個重要原因,積極治療可以有效地預防下肢深靜脈血栓行成,有效預防淺靜脈曲張術后復發和腫脹,有利于慢性潰瘍愈合和防止復發.1995年Berger等首次報道采用球囊擴張和支架植入方法治療該病,并獲得了滿意的近期療效[4].較傳統手術,介入治療是目前最符合人體正常解剖和生理的方法.國內學者認為出現下述情況應對髂靜脈病變進行處理:①下肢腫脹或潰瘍,造影發現髂靜脈狹窄,程度超過60%.②狹窄遠側有大量側枝血管開放[1-2,5].對于髂靜脈球囊擴張后是否放支架,我們認為擴張后狹窄小于30%,盆腔側枝血管明顯減少,則可不行支架植入.髂靜脈受壓綜合征在臨床上很容易誤診,對于高度可疑病例在做血管造影時一定要注意做髂靜脈側位片造影,對于有下列癥狀者需引起高度重視:①做過靜脈曲張手術后復發病例(包括潰瘍復發、曲張靜脈復發、腿腫繼續加重者).②嚴重的下肢靜脈曲張常伴有色素沉著和/或潰瘍,尤其發生在左下肢.③不明原因的單側下肢腫脹不適,尤其發生在左下肢.④無明顯誘因、年齡較輕的下肢靜脈曲張患者[6-8].

髂靜脈受壓綜合征的介入治療操作并不復雜,但有以下幾點值得注意:①因髂靜脈壓迫綜合征主要是髂靜脈受壓和/或腔內粘連結構所引起,所以單純球囊擴張后解剖學因素還在極易回縮,因此根據殘余狹窄情況決定是否植入支架.②對于狹窄嚴重甚至閉塞的病變段,操作時要輕柔,用黑泥鰍超滑導絲帶著5F單彎管順血管腔內的縫隙過,且在行球囊擴張時緩慢加壓,以防血管破裂.③由于病變段一般位于髂總靜脈匯合入下腔靜脈處,故釋放的支架近心端一般過狹窄段1～3 mm,以免影響右側髂靜脈的回流及誘發血栓形成.④在達到治療效果的情況下盡量選用短支架,以減少支架過長而至血栓形成的可能.

術后抗凝及外穿彈力襪6～8月以預防血栓形成.部分嚴重的靜脈曲張患者行二期大隱靜脈手術治療.本組隨訪6～8月彩超檢查支架的通暢率為100%,李曉強等人隨訪了231例病人3年通暢率為94.6%[2，5].本組病例因隨訪時間較短故通暢率為100%.可見髂靜脈受壓綜合征行支架置入術是一種安全有效方法,近期、中期效果好,遠期仍待觀察.

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Abstract:ObjectiveTo evaluate the Clinical significance of interventional therapy for iliac vein compression syndrome.Methods A total of 33 patients with ICS that were diagnosed by venography,were included in this study.33 patients underwent percutaneous transluminal angioplasty though femoral vein puncture,31 of them recived stent placement,2 of them underwent percutaneous transluminal angioplasty.In the second stage,31 patients recived great saphenous vein laser treatment,22 of them were followed up for 6 to 8 months(mean,7 months).ResultsAll the cases were successful,it is effective when discharged from hospital for 33 operated limbs.The follow-up poat-operation,all the varicose veins were disappered and ulcers of lower limds are healing,17 of 20 chronic lower limbs swelling were disappered,3 of them remains slight swelling.ConclusionsInterventional therapy for iliae vein compression syndrome(ICS)is effective,varicose greater saphenous vein should be treated in the second stage.

Key words：lilac vein compression syndrome;Interventional therapy;iliac vein stenosis

〔編輯 楊德兵〕

Interventional Therapy for Lilac Vein Compression Syndrome(ICS)

ZHANG Yi-min1,LI Xiao-qiang2,XU Jie-yu1
(1.Department of Vascular Surgey,Changshu No.2 People＇s Hospital,Changshu Jiangsu,215500; 2.Department of Vascular Surgey,The second Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou Jiangsu,215000)

R654.3

A

2010-08-24

章翊民(1976-),男,江蘇常熟人,主治醫師,研究方向:血管外科.

1674-0874（2010）06-0065-03