運動性融像（上）

齊 備/文

運動性融像（上）

齊 備/文

1 眼的調節

1.1 調節的機理

1.1.1 調節的概念

1.1.1.1 調節的誘因

眼在注視5m以外的點目標時，目標光線通過眼的屈光系統會聚于眼的后主焦點，若眼的后主焦點恰與眼的視網膜重合，目標物可在視網膜上清晰成像。當目標物向注視眼移近時，目標物對于注視眼發出散開光線，若眼睛不改變原來的屈光狀態，則目標光線必然會在視網膜的后方聚焦。由于目標光線到達視網膜沒有聚焦，形成彌散圓，故注視眼看到模糊影像。模糊影像作為反饋性刺激因素，誘發支配睫狀肌的神經發生適量沖動，使晶狀體發生反應性屈光焦力增強，使近目標光線發生適量會聚，焦點視網膜后方移到視網膜上，使注視眼看清近目標（圖1）。

眼的晶狀體屈光焦力根據視覺需求發生改變的現象，稱為調節（accommodation）。

圖1 正視眼看清近目標的過程

1.1.1.2 調節的過程

1.1.1.2.1 調節之前

晶狀體具有一定程度的可塑性，外表包裹著彈性良好的囊膜，囊膜的赤道部較厚，兩極部較薄。睫狀韌帶從囊膜的赤道部延伸至睫狀突上，將晶狀體懸掛在房水和玻璃體之間的視覺通道中心。在注視遠目標時，由于睫狀韌帶的牽拉，晶狀體前表面處于扁平狀態，睫狀韌帶和晶狀體囊膜均處于緊張狀態。

1.1.1.2.2 調節之后

① 在注視近目標時，由于睫狀肌收縮使睫狀韌帶松弛，放松了對晶狀體的牽拉張力，晶狀體前表面恢復原有隆起形態，故前曲率焦度增大，睫狀韌帶和晶狀體囊膜均處于松弛狀態。

② 晶狀體后表面初始狀態受睫狀韌帶的牽拉張力較弱，加之受玻璃體的限制，故曲率變化的空間較小。

③ 睫狀肌收縮的同時牽拉脈絡膜，將玻璃體向前推移，使晶狀體前極部囊膜最薄的部分形成顯著的凸起。

1.1.1.3 調節的神經支配

1.1.1.3.1 注視近目標

近目標在視網膜上形成離焦性模糊影像，作為調節反射的刺激灶誘發離心性神經沖動，自視中樞傳遞到調節中樞的動眼神經內側核（Edinger Westphal 核），調節沖動自動眼神經副交感支行走至睫狀神經節，發出節后纖維支配雙眼睫狀肌的環形纖維成分（Müller肌）同步等量收縮，由于調節張力增加使得睫狀體內徑縮小，從而導致睫狀韌帶牽拉張力下降，晶狀體前表面曲率變彎，焦力增加。

1.1.1.3.2 注視遠目標

近目標造成的模糊影像撤離后，調節反射的興奮性下降，副交感神經張力下降，睫狀肌的環形纖維成分舒張使得睫狀體內徑擴張，導致睫狀韌帶牽拉張力增高，晶狀體前表面曲率被拉平，晶狀體焦力下降。在注視遠目標時，還不僅僅是調節張力下降到調節“靜態”，晶狀體焦力復原那么簡單。同時還伴有交感神經興奮，通過β-腎上腺素受體支配雙眼睫狀肌經線纖維（Brücke肌）同步等量收縮（圖2），參與使睫狀體內徑擴張的協同運動。

圖2 睫狀肌纖維的解剖結構

1.1.1.3.3 負向調節

調節張力增高稱為調節緊張，調節張力降低稱為調解放松，或稱為負向調節。無論調節緊張抑或調節放松均為不同成分的睫狀肌纖維收縮所完成的，注視不同距離的目標僅為副交感神經和交感神經不同的興奮水平的動態平衡結果。然而副交神經張力下降峰效時間僅需1～2sec，而交感神經興奮的峰效時間需10sec以上，且交感神經興奮的最大效量僅為1.50D，故通常認為副交神經張力程度在調節過程中起著主導作用。

1.1.1.4 物理性調節和生理性調節

1.1.1.4.1 物理性調節

晶狀體的可塑性稱為物理性調節，用焦度（D）來表示，物理性調節異常主要為晶狀體核質硬化，可塑性下降，通常用于定量分析老視。

1.1.1.4.2 生理性調節

睫狀肌的收縮力稱為生理性調節，用肌度表示，由于睫狀肌的收縮導致晶狀體發生1.00D的調節，稱為1肌度。生理性調節異常可發生于多種原因，如近視眼在不戴矯正眼鏡看近時不用調節或少用調節，可導致睫狀肌的菲薄衰弱，影響生理性調節。老視眼睫狀肌收縮張力下降或收縮空間受限，也會影響生理性調節。

1.1.2 調節導致的晶狀體變化

1.1.2.1 形態變化

調節之前，晶狀體前表面曲率較平，后表面曲率較彎，前后表面均大致為球面形態。調節之后，晶狀體厚度增加，直徑縮小，前表面曲率變彎，接近于后表面曲率彎度。由于囊膜厚度的不均勻，前表面中心部呈錐狀隆起，向赤道部漸次變平，形成雙曲線狀弧面，偏心率e＞1（圖3）。

圖3 調節前后晶狀體形態的對照

1.1.2.2 屈光變化

調節之后，晶狀體和眼的屈光狀態均發生了較大的變化，主要為：晶狀體前表面的曲率半徑變小，曲率焦度變大；晶狀體的整體焦力變大；眼的屈光體系焦力變大，前、后焦距變短。

1.2 調節的生理參數

1.2.1 調節幅度（amplitude of accommodation)

1.2.1.1 調節遠點

在調節靜態時，視網膜黃斑中心凹的共軛點為眼的調節遠點。調節遠點至眼的前主點之間的距離為調節遠點距離，調節遠點距離的倒數為眼的靜態焦度。

式中r 為調節遠點距離，R 為眼的靜態焦度。

1.2.1.2 調節近點

調動最大的調節，視網膜黃斑中心凹的共軛焦點為眼的調節近點，調節近點至眼的前主點之間的距離為調節近點距離，調節近點距離的倒數為眼的動態焦度。

式中p 為調節近點距離，P 為眼的動態焦度。

1.2.1.3 調節范圍

調節遠點至調節近點的距離為調節范圍，又稱為明視范圍。式中a 為調節范圍。

1.2.1.4 調節幅度

眼的動態焦度與靜態焦度的差值為調節幅度。

式中A為調節幅度。

1.2.1.5 眼的屈光狀態對調節的影響

眼的基礎屈光狀態對調節的影響頗大，舉例如下。

例1 設:正視眼的調節遠點距離（r）為∞，調節近點距離（p）為0.1m。

求: 該正視眼的靜態焦度、動態焦度、調節范圍和調節幅度（圖4-1）。

解:靜態焦度（R）=1/∞≈0

動態焦度（P）=1/0.1=10.00D

調節范圍（a）=∞-0.1≈∞

調節程度（A）=10.00-0=10.00D

例2 設:近視眼的靜態焦度為3.00D，調節近點距離為0.1m。

求: 該近視眼的調節遠點距離，動態焦度，調節范圍和調節程度（圖4-2）。

解:調節遠點距離（r）=1/3.00=0.33m

動態焦度（P）=1/0.1=10.00D

調節范圍（a）=0.33-0.1=0.23m

調節程度（A）=10.00-3.00=7.00D

例3 設:遠視眼的靜態焦度為-3.00D，近點距離為0.1m。

求:該近視眼的調節遠點距離，動態焦度，調節范圍和調節程度（圖4-3）。

解:調節遠點距離（r）=1/-3.00=-0.33m

動態焦度（P）=1/0.1=10.00D

調節范圍（a）為自眼后0.33m至眼前0.1m的空間軌跡。

調節程度（A）=10.00-(-3.00)=13.00D

圖4屈光狀態對于調節范圍的影響

1.2.1.6 調節幅度的測定

1.2.1.6.1 移近法/移遠法

取近十字視標，放置于綜合驗光儀的近視標尺上，緩慢向被測眼移動，至視標的線狀間隙達到模糊極限。讀出視標至眼的前主點（角膜后1.35mm）之間的調節近點距離。計算出眼的動態焦度，并結合眼的屈光狀態（即眼的靜態焦度）計算出眼的調節幅度，正視眼或配戴合適的遠用矯正眼鏡，眼的靜態焦度近似為0。將視標移到調節近點以內，緩慢向遠離被測眼移動，至視標的線狀間隙轉為清晰。讀出視標至眼的前主點（角膜后1.35mm）之間的調節近點距離，并計算出眼的調節幅度。通常移近法調節幅度略大于移遠法調節幅度，是睫狀肌的收縮極點與睫狀肌的松弛起點不同步使然，可取二者的均值（圖5）。

圖5 調節幅度的檢測

1.2.1.6.2 負鏡法

①近視標法: 取近十字視標，放置于綜合驗光儀的近視標尺上，將視標距離調整到距被測眼40cm，預置合適的遠用矯正眼鏡試片，在視孔逐量增加負透鏡，至視標達到模糊極限，讀出視孔負透鏡量值，調節幅度等于負透鏡的絕對值加上40cm近目標所誘發的2.50D調節。需要說明的是，該種方法的測定值并不精確，因為被測眼注視40cm近目標并不精確地付出2.50D調節。

②遠視標法 預置合適的遠用矯正眼鏡試片，注視遠用視力表最佳視力上一行視標。在視孔逐量增加負透鏡，至視標達到模糊極限，讀出視孔負透鏡量值，即為調節幅度。

1.2.1.7 影響調節幅度檢測的因素

1.2.1.7.1 雙眼單視

單眼調節的啟動因素僅為視網膜的模糊影像，雙眼調節的啟動因素除模糊影像之外，尚有保持雙眼單視的集合性調節因素。故雙眼的調節近點距離比單眼調節近點距離略短，雙眼調節幅度較單眼調節幅度略大。

1.2.1.7.2 屈光狀態

通常遠視眼的調節近點距離較正視眼長，近視眼的調節近點距離較正視眼短。若雙眼的屈光狀態不同，調節近點距離可能不同，必須分別檢測。

1.2.1.7.3 注視角度

由于人習慣于向下注視，故通常向下注視時調節幅度較向上注視時的調節幅度略大（圖6）。

圖6 注視角度對調節近點的影響

1.2.1.7.4 視標大小

視標尺寸與調節幅度呈正相關關系，與隨著視標增大注視眼在分辨視標時可不付出足夠的調節有關（圖7）。

圖7 視標大小對調節幅度的影響

1.2.1.7.5 預置球鏡

對于老視眼，調節近點距離可能大于近點刻度尺的長度，測定時可預置+3.00D的透鏡，使近點移近，在近點距離的測定值上加0.33m；對于年輕人，調節近點可能很近，微量移動即可影響檢測結果，測定時可預置-3.00D的透鏡，使近點移遠，在近點距離的測定值上減0.33m。

1.2.2 調節反應（accommodation reaction ）

1.2.2.1 調節刺激量

能夠誘發眼的調節反應的近目標稱為調節刺激物，由于注視眼預計產生的調節量必須使黃斑中心凹與近目標共軛才能看清近目標，故調節刺激物距離眼睛主點軸面距離（以m為單位）的倒數稱為調節刺激量。調節刺激量是客觀存在的物理量值。

1.2.2.2 調節反應量

眼睛對近目標物的調節刺激所發生的實際調節沖動稱為調節反應量。調節反應量是否精確地等于調節刺激量是衡量眼的調節功能的標準之一，調節反應量低于調節刺激量稱為調節滯后（l a g o f accommodation），調節反應量高于調節刺激量稱為調節超前（lead of accommodation）。

對于相同調節刺激量，調節反應量存在著個體差異，故調節反應為因人而異的生物性量值。通常視網膜的共軛焦點稍遠于近距離的調節刺激物，即眼睛的調節反應量大多數略低于調節刺激量，表現為調節滯后，正常眼調節滯后+0.50D±0.25D，調節超前者較為少見（圖8）。調節滯后也可理解為是目標物所釋放出的調節信息落后于調節刺激量的結果。

圖8 調節刺激與調節反應的相關性曲線

1.2.2.3 調節反應的檢測

1.2.2.3.1 MEM動態檢影

試鏡架預置被測眼適宜的遠用眼鏡試片。根據被測眼最佳近視力上1行選擇近視表卡，在檢影鏡的窺孔旁側粘貼近視標卡，置于距試鏡架眼鏡透鏡水平40cm處，囑被測眼通過遠矯正透鏡注視視標卡（圖9）。

視光師實施檢影檢查，觀察被測眼視網膜反射光移動性質，反射光順動提示調節滯后，反射光逆動提示調節超前，反射光中和提示調節反應與調節刺激契合。在反射光順動的情況下逐量增加正試鏡透鏡，直至反射光中和，為調節滯后量值。反射光逆動的情況下逐量增加負試鏡透鏡，直至反射光中和，為調節超前量值。

圖9 附帶近視標卡的檢影鏡

例4 設：檢影結果為視網膜反射光順動，遞加正透鏡至0.75D反射光中和。

求：調節刺激量、調節反應量和調節滯后量。

分析：近視標位于眼鏡前40cm 處，調節刺激量為2.50D。檢影鏡位于眼鏡前40cm 處，視網膜反射光的共軛焦點若正好位于檢影鏡的窺孔，則被測眼應付出2.50D的調節。今視網膜反射光順動，提示視網膜反射光的共軛點在檢影鏡的窺孔后方，被測眼付出的調節量不足2.50D。遞加正透鏡至0.75D反射光中和，證實被測眼付出的調節量加上0.75D正透鏡之和等于2.50D。故被測眼的調節反應量為1.75D，調節滯后量為0.75D。

1.2.2.3.2 Nott動態檢影

將近視標卡調整到刻度桿40cm處，綜合驗光儀視孔預置被測眼適宜的遠用眼鏡試片，囑被測眼通過綜合驗光儀的遠矯正透鏡注視近視標卡。視光師在距被測眼40cm處實施檢影檢查，若視網膜反射光順動，提示調節滯后，逐量延長檢影距離，直至反射光中和；若視網膜反射光逆動，提示調節超前，則逐量縮短檢影距離，直至反射光中和，定量分析調節滯后與調節超前。

例5 設：檢影結果為視網膜反射光順動，延長檢影距離至50cm反射光中和。

求：調節刺激量、調節反應量和調節滯后量。

分析：近視標位于眼鏡前40cm 處，調節刺激量為2.50D。檢影鏡位于眼鏡前50cm 處反射光中和，提示被測眼注視40cm 處近視標付出了2.00D調節。故被測眼的調節反應量為2.00D，調節滯后量為0.50D。

（未完待續）