醫保報銷即時結算終于實現了
——北京市社?？ㄍ瞥鍪寄?/h1>
2010-10-19 05:55:24李璐瑒
首都食品與醫藥 2010年5期
本刊記者◎李璐瑒
近年來，全國很多省市都早已實現了醫保報銷即時結算，持卡后患者就醫只負擔個人應負擔的醫療費用，應報銷的醫療費用由醫療機構與醫保部門直接結算。據記者了解，早在三年多以前，在河北最貧困的農村地區，就已經實現了新農合的即時結算，而在首都北京，數以千萬計的醫保人員在看病時卻要全額支付，報銷的錢短則十天半個月，長則跨年才能拿到。這讓很多大病患者因為不能及時拿到報銷的醫療費而因病返窮，甚至耽誤治療。眾所周知，在醫療保障方面，北京在全國率先實現了城鄉無縫隙覆蓋，但堂堂首善之區為什么在報銷結算的惠民道路上落到了后面呢？北京市醫保報銷即時結算難在哪里？本刊記者通過調查，了解了北京市在做這項惠民實事時的具體過程和困難。
兩萬張市民卡變成了“紀念卡”
醫院里交費窗口前一位持卡就醫的老者遞上IC卡，哆哆嗦嗦從懷里掏出一個密碼，輸一次不對，輸兩次不對，輸三次還不對，IC卡就卡住了，后面排隊的患者怨聲載道——這是本世紀初北京市實行看病一卡通時，醫院里常見到的IC卡使用情況。當時發行的叫北京市民卡，近兩萬張，設計得非常先進，既有相片，也有個人指紋和密碼，還帶電子錢包功能，目的就是方便百姓看病報銷，實時結算。但是在具體使用過程中出現了很多問題，比如真正醫藥費報銷的人群集中在離退休的老年人，而老年人持卡消費的觀念當時還沒有形成，普遍覺得持卡消費不方便。結果市民卡使用了一段時間就廢止了，最后變成了兩萬張紀念卡。
連續兩年被列為重點督辦提案
市民卡雖然沒能推廣開來，但是醫療費報銷方式改革的呼聲一直沒有停止過。北京市政協委員唐俊杰在2007年的提案《關于北京市門診、急診醫療費報銷結算方式改革的建議》中就建議，盡快構建醫保醫療費報銷結算信息化服務平臺，試行醫?？ㄋ⒖ň歪t，定點醫院門、急診醫療費聯網結算。這一提案受到廣泛關注，隨后被列為2007年市政協主席、副主席、秘書長重點督辦提案。市政協經過密集調研后，形成了《關于改革醫保費用報銷建議》的建議案，送請市委、市政府研究參考。市政府高度重視，郭金龍市長在2008年初市人代會政府工作報告中提出要“推行醫保報銷一卡通”。2007年3月，當時的市勞動和社會保障局在提案辦理答復中表示，非常贊成委員提出的持卡就醫建議。市政府對這個問題也非常重視，并責成市信息辦負責牽頭此項工作。但是，這一問題在2007年并沒有得到解決。
2008年，唐俊杰、張秀平等委員再次提交了《關于建立“醫?；颊哚t保費用即時結算系統” 的建議》，建議北京市基本醫療社會保障機構應聯合有關部門建立一個醫保費用“即時結算系統”，從而實現就醫者只需持卡就能進行醫療費用結算，支付個人應支付的部分。該建議也被列為市政協2008年重點督辦提案，并且在首都之窗公布的“2008年市政府折子工程”里明確表示于“2008年11月底之前啟動醫保報銷‘一卡通’”。2009年年初“社會保障卡”工程還被確定為政府為老百姓辦的57件實事之一。但是，經過漫長的前期方案設計、系統建設、內部測試等過程后，直到2009年7月份試點工作才開始正式啟動，確定西城區和石景山區為試點區。也就是說，從2007年就被市政協委員提出并列為重點督辦提案，過了兩年多才有市民真正拿到了這張“社會保障卡”。
▲老年人持卡消費的觀念逐漸形成
醫院眾多且隸屬不同是即時結算的最大困難
“這項工程的向前推進不是光付出人力和物力就能完成的，它是一個系統工程，所謂系統，不光是醫院內部的軟硬件建設，還需要其他相關部門的溝通配合，絕非一朝一夕之事?！北本┦腥肆Y源和社會保障局醫療保險處全程參與了社?？üぷ鞯臈钶歼@樣對記者表示。
要實現報銷即時結算，全市定點醫療機構必須先實現網絡連接、信息互通，這樣各個醫院參保人員的就醫信息才能共享，醫療費用才能累計，才能進行自動審核報銷。
據悉，目前北京市共有定點醫療機構1800多家，這些醫院的性質、級別、管理單位都不一樣，分別隸屬于中央、地方、軍隊等部門，不同的醫院使用不同的信息管理系統（HIS系統）。全市醫療機構使用的HIS系統涉及200多家開發商，各醫院自成體系，僅二級以上醫院就有百余家開發商，實現醫療機構現有信息系統與醫保信息系統的對接難度極大，而這卻是關乎社?？üこ探ㄔO成敗的關鍵。據了解，截至2007年底，完成網絡聯通的定點醫療機構只有200余家。網絡建設一度成為報銷即時結算的難點所在。
楊菁表示，社保卡這個系統工程必須在業務相關工作達到一定程度的條件下才能向前推進。在網絡系統、硬件條件不具備的情況下，做這件事還是比較困難的，可以說時機不成熟。“實際上，在2007年政協委員提出這個提案之前我們就已經在考慮這項工作了，包括從系統建設到網絡連接，我們已經開始做門診數據上傳這項工作，目的就是在網絡鋪設上逐步邁向成熟。2008年我們正式對這一工作進行調研，進入了方案設計階段?！?/p>
▲很多醫院的大廳內都已配備了“社?？ㄓ脩糇灾障到y”的機器
每周召開調度會熱議試點難題
2009年，社會保障卡終于邁向了實質性階段，決定在北京市城八區當中的兩個城區西城和石景山進行試點。其中西城區是北京市的中心城區之一，大醫院集中，門診量大，就醫情況復雜，僅三級醫院就有12家，占全市三級醫院總數的17%，其中人民醫院、北大醫院日均門診量在7000人左右。選擇西城區主要是對大醫院的承載能力進行檢測。為了確保試點成功，在每個醫院開通持卡結算之前，都要對醫院的業務、技術、管理三方面進行驗收。
楊菁表示：“2009年在石景山和西城兩個區的試點可以說達到了目的，能夠做到出現問題隨時調整。”在討論試點發現的問題時，北京市人力資源和社會保障局每周都召開調度會，主管局長、處室負責人、醫保中心、勞服中心的主任以及相關區縣的領導都要參加。經常是調度會一開起來就不知什么時候結束，晚飯也要很晚才吃。可以說對于北京市的社?？üこ?，每個人都立下了“軍令狀”，正如醫療保險處調研員孫德堯所說：“時間緊，壓力大，我們失敗不起！”
有人認為，一些騙保的不法分子原來可能是到醫院開1000塊錢的藥，低價賣出后再用假發票去報銷，但是總要過一段時間才能收回這1000塊成本。如今實行就醫即時結算后，當時就能報銷，這樣一來騙保的成本豈不是更低了。但記者在調查后發現，北京的社保卡系統可以做到后臺實時監控異常數據，并對數據進行雙向驗證，一些異常的處方數據都難逃法眼，騙保的假發票更是無處遁形。據楊菁介紹：“在石景山區試點期間我們曾成功監測到冒用醫生處方多開藥的騙保行為。因此通過一段時間的試點以及調度會上的討論，我們有信心繼續向其他區縣推廣社?？?。”
功能完善，盡顯“后發優勢”
在北京這次推行社?？ㄖ?，其他一些省市早已實現了持卡就醫、即時結算，對此，楊菁表示：“實現的方式不同。北京不是最早的，因為北京的情況有特殊性，一個是上面提到的，1800多家定點醫療機構涉及HIS系統的開發商200多家，也就是說各個醫院的系統開發商、語言、環境、硬件設備都不一樣，所以要把北京市整個區域內的醫院管理系統都聯結起來，技術上存在很大難度，不光需要我們勞動保障部門建立一個系統，更重要的是各醫院方的系統支持，包括整個網絡鋪設環境。2007年以前我們并不具備這些資源，甚至到現在一些網絡資源還是不夠，這跟電信部門以及各醫院所處的地理位置都有關系。另一方面，我們這項工作涉及的數據都是需要安全保障的，要‘專線專網’，因特網是開放的，而我們需要的是一個‘封閉的高速公路’”。
楊菁還介紹：“早有早的優勢，但也有問題，北京報銷即時結算雖然不是最早，但我們做的時候充分考慮了北京醫療機構多、情況復雜的特點和困難，同時也參考了其他省市的模式，避免出現他們遇到的一些難題，尤其是數據安全的問題。北京市社?？ńY算的時候能夠實時完全調動后臺數據庫，保證最小誤差。這些是我們在2001年做不到的，那時候網絡速度、硬件設備、數據接口都達不到條件?！?/p>
另據介紹，北京市的社?？ńㄔO與外省市相比有兩個技術特點。一是實現了“卡網結合、脫網操作”。在網絡中斷的情況下，參保人員仍能在醫院端進行實時結算，結算過程依靠網絡而不依賴網絡，確保醫療費結算不會因為網絡故障受到影響。二是實現了“安全雙密鑰認證機制”。為了確保醫保基金安全，社保卡采用對稱密鑰和非對稱密鑰相結合的技術手段。其中，用對稱密鑰實現參保人的身份認證，保證數據傳輸存儲的安全；用非對稱密鑰實現數字簽名，保證交易數據、個人賬戶信息的真實性、完整性、不可抵賴性和事件的可追溯性。
記者通過一些醫院廁所里留下的“發票”上的手機號碼，聯系了幾個出售假發票的人，其中一個操著江浙口音的發票販子特地詢問記者“是用新的社?？ㄟ€是原來的‘藍本’”，記者問她二者有什么區別時被告知“我這發票用‘藍本’能報，用卡報不了”?？磥?，在目前醫保手冊（藍本）和社保卡通用的階段，假發票尚有空子可鉆，等社?？ㄔ谌衅占昂?，假發票騙保的現象定將一去不返。
據介紹，將來在條件成熟時，北京市還會將社會保障卡的應用范圍逐步拓寬到養老、就業、醫療衛生、社會福利、社會救濟、社區服務等領域。屆時，這張社會保障卡將成為個人征信體系的重要組成部分，成為名副其實的“市民卡”，可以為參保者記錄一生、管理一生、服務一生，成為市民除身份證外，最重要的一張卡。
鏈接：什么是HIS系統？
HIS是Hospital Information System的縮寫，即“醫院信息系統”。美國該領域的著名教授Morris.Collen曾作如下定義：利用電子計算機和通訊設備，為醫院所屬各部門提供對病人診療信息和行政管理信息的收集、存儲、處理、提取及數據交換的能力，并滿足所有授權用戶的功能需求。
發達國家醫院信息系統的開發利用已有三十多年的歷史，我國醫院信息系統的起步也可追溯到20世紀70年代末。隨著信息技術的發展，醫院信息系統在上世紀末、本世紀初獲得普及。2002年，衛生部對國內6921家醫院進行調查，其中有2179家建設了醫院信息系統，占31%，華東地區醫院建設HIS的比例接近80%。
猜你喜歡
Smartflower POP 一體式光伏系統工業設計(2022年8期)2022-09-09 07:43:20 WJ-700無人機系統軍民兩用技術與產品(2021年10期)2021-03-16 06:05:30 ZC系列無人機遙感系統北京測繪(2020年12期)2020-12-29 01:33:58 基于PowerPC+FPGA顯示系統裝備制造技術(2019年12期)2019-12-25 03:06:46 半沸制皂系統(下)中國洗滌用品工業(2019年4期)2019-05-11 09:27:34 我不想去醫院兒童繪本(2018年10期)2018-07-04 16:39:12 連通與提升系統的最后一塊拼圖 Audiolab 傲立 M-DAC mini家庭影院技術(2017年9期)2017-09-26 03:41:45 萌萌兔醫院小朋友·快樂手工(2016年5期)2016-05-14 17:18:34 帶領縣醫院一路前行中國衛生(2015年8期)2015-11-12 13:15:20 看不見的醫院中國衛生(2014年11期)2014-11-12 13:11:28
本刊記者◎李璐瑒
近年來，全國很多省市都早已實現了醫保報銷即時結算，持卡后患者就醫只負擔個人應負擔的醫療費用，應報銷的醫療費用由醫療機構與醫保部門直接結算。據記者了解，早在三年多以前，在河北最貧困的農村地區，就已經實現了新農合的即時結算，而在首都北京，數以千萬計的醫保人員在看病時卻要全額支付，報銷的錢短則十天半個月，長則跨年才能拿到。這讓很多大病患者因為不能及時拿到報銷的醫療費而因病返窮，甚至耽誤治療。眾所周知，在醫療保障方面，北京在全國率先實現了城鄉無縫隙覆蓋，但堂堂首善之區為什么在報銷結算的惠民道路上落到了后面呢？北京市醫保報銷即時結算難在哪里？本刊記者通過調查，了解了北京市在做這項惠民實事時的具體過程和困難。
兩萬張市民卡變成了“紀念卡”
醫院里交費窗口前一位持卡就醫的老者遞上IC卡，哆哆嗦嗦從懷里掏出一個密碼，輸一次不對，輸兩次不對，輸三次還不對，IC卡就卡住了，后面排隊的患者怨聲載道——這是本世紀初北京市實行看病一卡通時，醫院里常見到的IC卡使用情況。當時發行的叫北京市民卡，近兩萬張，設計得非常先進，既有相片，也有個人指紋和密碼，還帶電子錢包功能，目的就是方便百姓看病報銷，實時結算。但是在具體使用過程中出現了很多問題，比如真正醫藥費報銷的人群集中在離退休的老年人，而老年人持卡消費的觀念當時還沒有形成，普遍覺得持卡消費不方便。結果市民卡使用了一段時間就廢止了，最后變成了兩萬張紀念卡。
連續兩年被列為重點督辦提案
市民卡雖然沒能推廣開來，但是醫療費報銷方式改革的呼聲一直沒有停止過。北京市政協委員唐俊杰在2007年的提案《關于北京市門診、急診醫療費報銷結算方式改革的建議》中就建議，盡快構建醫保醫療費報銷結算信息化服務平臺，試行醫?？ㄋ⒖ň歪t，定點醫院門、急診醫療費聯網結算。這一提案受到廣泛關注，隨后被列為2007年市政協主席、副主席、秘書長重點督辦提案。市政協經過密集調研后，形成了《關于改革醫保費用報銷建議》的建議案，送請市委、市政府研究參考。市政府高度重視，郭金龍市長在2008年初市人代會政府工作報告中提出要“推行醫保報銷一卡通”。2007年3月，當時的市勞動和社會保障局在提案辦理答復中表示，非常贊成委員提出的持卡就醫建議。市政府對這個問題也非常重視，并責成市信息辦負責牽頭此項工作。但是，這一問題在2007年并沒有得到解決。
2008年，唐俊杰、張秀平等委員再次提交了《關于建立“醫?；颊哚t保費用即時結算系統” 的建議》，建議北京市基本醫療社會保障機構應聯合有關部門建立一個醫保費用“即時結算系統”，從而實現就醫者只需持卡就能進行醫療費用結算，支付個人應支付的部分。該建議也被列為市政協2008年重點督辦提案，并且在首都之窗公布的“2008年市政府折子工程”里明確表示于“2008年11月底之前啟動醫保報銷‘一卡通’”。2009年年初“社會保障卡”工程還被確定為政府為老百姓辦的57件實事之一。但是，經過漫長的前期方案設計、系統建設、內部測試等過程后，直到2009年7月份試點工作才開始正式啟動，確定西城區和石景山區為試點區。也就是說，從2007年就被市政協委員提出并列為重點督辦提案，過了兩年多才有市民真正拿到了這張“社會保障卡”。
▲老年人持卡消費的觀念逐漸形成
醫院眾多且隸屬不同是即時結算的最大困難
“這項工程的向前推進不是光付出人力和物力就能完成的，它是一個系統工程，所謂系統，不光是醫院內部的軟硬件建設，還需要其他相關部門的溝通配合，絕非一朝一夕之事?！北本┦腥肆Y源和社會保障局醫療保險處全程參與了社?？üぷ鞯臈钶歼@樣對記者表示。
要實現報銷即時結算，全市定點醫療機構必須先實現網絡連接、信息互通，這樣各個醫院參保人員的就醫信息才能共享，醫療費用才能累計，才能進行自動審核報銷。
據悉，目前北京市共有定點醫療機構1800多家，這些醫院的性質、級別、管理單位都不一樣，分別隸屬于中央、地方、軍隊等部門，不同的醫院使用不同的信息管理系統（HIS系統）。全市醫療機構使用的HIS系統涉及200多家開發商，各醫院自成體系，僅二級以上醫院就有百余家開發商，實現醫療機構現有信息系統與醫保信息系統的對接難度極大，而這卻是關乎社?？üこ探ㄔO成敗的關鍵。據了解，截至2007年底，完成網絡聯通的定點醫療機構只有200余家。網絡建設一度成為報銷即時結算的難點所在。
楊菁表示，社保卡這個系統工程必須在業務相關工作達到一定程度的條件下才能向前推進。在網絡系統、硬件條件不具備的情況下，做這件事還是比較困難的，可以說時機不成熟。“實際上，在2007年政協委員提出這個提案之前我們就已經在考慮這項工作了，包括從系統建設到網絡連接，我們已經開始做門診數據上傳這項工作，目的就是在網絡鋪設上逐步邁向成熟。2008年我們正式對這一工作進行調研，進入了方案設計階段?！?/p>
▲很多醫院的大廳內都已配備了“社?？ㄓ脩糇灾障到y”的機器
每周召開調度會熱議試點難題
2009年，社會保障卡終于邁向了實質性階段，決定在北京市城八區當中的兩個城區西城和石景山進行試點。其中西城區是北京市的中心城區之一，大醫院集中，門診量大，就醫情況復雜，僅三級醫院就有12家，占全市三級醫院總數的17%，其中人民醫院、北大醫院日均門診量在7000人左右。選擇西城區主要是對大醫院的承載能力進行檢測。為了確保試點成功，在每個醫院開通持卡結算之前，都要對醫院的業務、技術、管理三方面進行驗收。
楊菁表示：“2009年在石景山和西城兩個區的試點可以說達到了目的，能夠做到出現問題隨時調整。”在討論試點發現的問題時，北京市人力資源和社會保障局每周都召開調度會，主管局長、處室負責人、醫保中心、勞服中心的主任以及相關區縣的領導都要參加。經常是調度會一開起來就不知什么時候結束，晚飯也要很晚才吃。可以說對于北京市的社?？üこ?，每個人都立下了“軍令狀”，正如醫療保險處調研員孫德堯所說：“時間緊，壓力大，我們失敗不起！”
有人認為，一些騙保的不法分子原來可能是到醫院開1000塊錢的藥，低價賣出后再用假發票去報銷，但是總要過一段時間才能收回這1000塊成本。如今實行就醫即時結算后，當時就能報銷，這樣一來騙保的成本豈不是更低了。但記者在調查后發現，北京的社保卡系統可以做到后臺實時監控異常數據，并對數據進行雙向驗證，一些異常的處方數據都難逃法眼，騙保的假發票更是無處遁形。據楊菁介紹：“在石景山區試點期間我們曾成功監測到冒用醫生處方多開藥的騙保行為。因此通過一段時間的試點以及調度會上的討論，我們有信心繼續向其他區縣推廣社?？?。”
功能完善，盡顯“后發優勢”
在北京這次推行社?？ㄖ?，其他一些省市早已實現了持卡就醫、即時結算，對此，楊菁表示：“實現的方式不同。北京不是最早的，因為北京的情況有特殊性，一個是上面提到的，1800多家定點醫療機構涉及HIS系統的開發商200多家，也就是說各個醫院的系統開發商、語言、環境、硬件設備都不一樣，所以要把北京市整個區域內的醫院管理系統都聯結起來，技術上存在很大難度，不光需要我們勞動保障部門建立一個系統，更重要的是各醫院方的系統支持，包括整個網絡鋪設環境。2007年以前我們并不具備這些資源，甚至到現在一些網絡資源還是不夠，這跟電信部門以及各醫院所處的地理位置都有關系。另一方面，我們這項工作涉及的數據都是需要安全保障的，要‘專線專網’，因特網是開放的，而我們需要的是一個‘封閉的高速公路’”。
楊菁還介紹：“早有早的優勢，但也有問題，北京報銷即時結算雖然不是最早，但我們做的時候充分考慮了北京醫療機構多、情況復雜的特點和困難，同時也參考了其他省市的模式，避免出現他們遇到的一些難題，尤其是數據安全的問題。北京市社?？ńY算的時候能夠實時完全調動后臺數據庫，保證最小誤差。這些是我們在2001年做不到的，那時候網絡速度、硬件設備、數據接口都達不到條件?！?/p>
另據介紹，北京市的社?？ńㄔO與外省市相比有兩個技術特點。一是實現了“卡網結合、脫網操作”。在網絡中斷的情況下，參保人員仍能在醫院端進行實時結算，結算過程依靠網絡而不依賴網絡，確保醫療費結算不會因為網絡故障受到影響。二是實現了“安全雙密鑰認證機制”。為了確保醫保基金安全，社保卡采用對稱密鑰和非對稱密鑰相結合的技術手段。其中，用對稱密鑰實現參保人的身份認證，保證數據傳輸存儲的安全；用非對稱密鑰實現數字簽名，保證交易數據、個人賬戶信息的真實性、完整性、不可抵賴性和事件的可追溯性。
記者通過一些醫院廁所里留下的“發票”上的手機號碼，聯系了幾個出售假發票的人，其中一個操著江浙口音的發票販子特地詢問記者“是用新的社?？ㄟ€是原來的‘藍本’”，記者問她二者有什么區別時被告知“我這發票用‘藍本’能報，用卡報不了”?？磥?，在目前醫保手冊（藍本）和社保卡通用的階段，假發票尚有空子可鉆，等社?？ㄔ谌衅占昂?，假發票騙保的現象定將一去不返。
據介紹，將來在條件成熟時，北京市還會將社會保障卡的應用范圍逐步拓寬到養老、就業、醫療衛生、社會福利、社會救濟、社區服務等領域。屆時，這張社會保障卡將成為個人征信體系的重要組成部分，成為名副其實的“市民卡”，可以為參保者記錄一生、管理一生、服務一生，成為市民除身份證外，最重要的一張卡。
鏈接：什么是HIS系統？
HIS是Hospital Information System的縮寫，即“醫院信息系統”。美國該領域的著名教授Morris.Collen曾作如下定義：利用電子計算機和通訊設備，為醫院所屬各部門提供對病人診療信息和行政管理信息的收集、存儲、處理、提取及數據交換的能力，并滿足所有授權用戶的功能需求。
發達國家醫院信息系統的開發利用已有三十多年的歷史，我國醫院信息系統的起步也可追溯到20世紀70年代末。隨著信息技術的發展，醫院信息系統在上世紀末、本世紀初獲得普及。2002年，衛生部對國內6921家醫院進行調查，其中有2179家建設了醫院信息系統，占31%，華東地區醫院建設HIS的比例接近80%。
猜你喜歡
工業設計(2022年8期)2022-09-09 07:43:20
軍民兩用技術與產品(2021年10期)2021-03-16 06:05:30
北京測繪(2020年12期)2020-12-29 01:33:58
裝備制造技術(2019年12期)2019-12-25 03:06:46
中國洗滌用品工業(2019年4期)2019-05-11 09:27:34
兒童繪本(2018年10期)2018-07-04 16:39:12
家庭影院技術(2017年9期)2017-09-26 03:41:45
小朋友·快樂手工(2016年5期)2016-05-14 17:18:34
中國衛生(2015年8期)2015-11-12 13:15:20
中國衛生(2014年11期)2014-11-12 13:11:28
