懸在半空的醫患關系第三方管理

本刊記者◎費菲

冰凍三尺非一日之寒。近幾年來，各地因醫療糾紛而導致的“醫鬧”等不正常現象顯著增加，醫患矛盾一觸即發。不少人指出，要破解醫療糾紛這一困局，單靠醫患雙方自發調節機制顯然不夠，而建立一個獨立的、具有公信力的第三方機構成為應時之需。

顯然，社會對第三方機構寄予了很高的期望：在發生醫療糾紛后能夠第一時間封存相關材料，公開、公正、公平地受理醫患糾紛，制衡目前緊張的醫患關系，維護雙方的利益。從“醫患關系第三方管理”初露頭角至今，已三年有余，那么，這種機制能否成為徹底解決醫患糾紛的一劑良藥呢？

“第三方”緩沖帶難阻糾紛升級

繼2006年10月全國第一家省級介入醫療糾紛的山西省醫療糾紛人民調解委員會成立后，“醫療糾紛第三方介入解決機制”在安徽、江蘇、北京、天津、深圳等16個省區市的56個地市紛紛試水。迄今為止，各地試點開展的醫患關系第三方管理主要有四種模式：一是以專業協會為依托，主要以山東、北京為代表，如北京衛生法研究會和北京醫學教育協會設立的醫療糾紛調解中心。二是以人民調解組織為依托，如山西、南京。三是政府主導的醫療糾紛綜合調解處，主要在浙江寧波、天津和上海市普陀區試行，如普陀區醫患糾紛人民調解委員會，下設人民調解工作室，各街道(鎮)和醫院成立調解工作站，實行網絡化管理，調解經費由政府財政支出，這是典型的政府購買服務。四是由保險公司出資設立的調處理賠組織模式，如吉林等。

醫療糾紛第三方管理機構的設立，就是為了有效緩解醫患之間矛盾迭生的緊張局面，可以說，第三方機構正是醫患矛盾升級的直接產物。當然，第三方機構在成立之前、之初很被看好，被譽為解決醫患糾紛的良藥，但經過實踐檢驗之后發現，它并沒能完成應有的使命：醫患關系緊張的局面非但沒有被打破，反而大有愈演愈烈之勢。

在2008年11月的“醫患關系第三方管理”座談會上，某省衛生廳列出的數據顯示：2007年全國發生醫療糾紛1300萬次，患者往往會選擇比較極端的方式來解決醫療糾紛，加上醫院大都選擇息事寧人，造成醫療糾紛處理的惡性連鎖反應——“小鬧小賠、大鬧大賠、一鬧就賠”。70%以上的醫院發生過患方毆打、威脅、辱罵醫務人員或者拒不出院、拒交住院費等情況；60%以上的醫院發生過在醫院內擺花圈、拉橫幅、設靈堂等情況；從醫療糾紛現行主要處理方式的長期效果看，醫院越花錢買平安越不安，越“私了”越難了。

2009年，“醫鬧”事件更是頻發。2009年6月18日，腎結石并發急性腎衰患者楊俊斌入住福建省南平市第一醫院泌尿外科，醫生向患者家屬告知了手術的風險，家屬簽了字。手術順利，但隨后患者突發變癥，經搶救無效于6月21日死亡。家屬認為醫院存在過錯，提出高額賠償要求。在停放尸體的監護病房里，兩名醫生被強迫向死者下跪。死者家屬與醫院的糾紛由此產生，并且迅速升級。

2009年9月18日，三代單傳的小陵（化名）在某醫院被確診為血小板紫癜。護士遵醫囑配置血小板，還沒來得及打吊針，小松突然病情惡化不治身亡。之后，病人親屬和不明身份的群眾100多人封鎖了該院門診部、住院部大門，醫患雙方發生嚴重沖突。

2009年11月22日上午10時，某醫院門診大樓門口，舉著白色紙牌、神情沉重的3個人被一大堆群眾圍觀，牌子上寫著“4天13萬、xx醫生草菅人命”。11月12日，59歲的某中學教導主任和齊（化名）因良性腦腫瘤壓迫神經導致記憶衰退，到醫院接受了開顱手術。術后，和齊在深度昏迷的情況下被推到ICU，之后就再也沒能醒來。12月14日，患者家屬在門診大樓前擺出了花圈。

11月22日下午，還是同一所醫院，兩位中年女性拉著白色橫幅，上書“心外科=劊子手”。54歲的心臟病患者接受了心臟搭橋手術，術后3天去世，家屬對手術和術后處理存疑，要求封存病歷遭到拒絕，憤而拒付12萬的醫療費用。

……

醫患關系第三方管理處境尷尬之因

從各地成立的醫患關系第三方管理機構來看，其大多強調自己和衛生局沒有絲毫干系，或隸屬于司法部門，或隸屬于人民調解委員會，嚴格遵守不收取任何費用的規定。在某些醫患沖突較為嚴重的地區，第三方管理模式被寄予厚望，但這種倉促上陣的嘗試實為形勢所迫，運營成功率較低，既無法根本解決“醫鬧”，調解成功率也不高。

公信力缺失導致第三方管理備受質疑。第三方管理是具有司法性質的工作，必須保持調解機構和人員的中立性和獨立性。中立性是指與醫療糾紛當事人或醫責險法律關系主體無利益關系，沒有行業本位、部門本位和地方本位。獨立性是指機構系獨立法律主體，不受任何組織和個人的干擾，獨立承擔民事法律責任。

▲某街道辦事處設立的醫患糾紛調處工作站

惟其如此，處理結果才可能客觀公正，否則只能飽受質疑。比如，目前在各大醫院設立的醫患關系協調辦公室，因和醫院的隸屬關系、利益糾葛而備受排擠，這種模式從一開始就注定不可能成功。再如北京市衛生局正在探索建立的聯席會議制度下的醫患關系第三方管理機制，雖然具體執行單位和衛生局沒有直接隸屬關系，但因衛生局是調解機制中的一分子，其中立性也廣遭質疑。

要樹立第三方管理的公信力，中立性和獨立性固然不可或缺，但專業性同樣不容忽視。但事實上，醫患關系第三方管理的專業性與中立性存在著天然的沖突。無論第三方管理機構是否隸屬于衛生部門，醫療行業的特殊性決定了執行主體非醫療專家莫屬。這樣，除了在程序設計上盡量做到科學公正之外，更多的只能依靠專家們的學術良知和問責制度。這正是第三方管理機制徘徊不前的最大瓶頸之一。

醫患責任不對等導致第三方管理機制難行。醫療糾紛中，患方是實實在在的受害者，而且醫療行為和損害結果之間不可避免地會存在某種因果聯系。從這個角度來講，醫患之間，醫方永遠是過失方，無非是程度的輕重不同而已。有鑒于此，國外已經確立了類似交通事故的無責賠償原則。如果第三方管理機構站在醫院一方，幫醫院少賠償甚至不賠償，就有幫助醫院逃避責任之嫌，很難獲得患者的認同。

可是，站在醫生的角度則有完全不同的理解。排除醫德、過失等主觀原因，出現某種醫療損害結果在現有醫學條件下根本無法避免，這是醫學的固有規律。那么，如果第三方管理機構站在患者一方，客串公益律師的角色幫患者“打官司”，勢必引起醫方的不滿。曾有醫院院長私下抱怨：患者來鬧得賠錢，多個“和事佬”還是得賠錢，反正都要賠，要這個機構有什么用？

應該說，源于醫學本身的特殊性，無論第三方管理機構作何努力，最終都無法達到雙方滿意的結果。因此，早在“天津模式”被業界追捧之際，就有資深人士表示，這種模式太過理想化，看上去很美，但只是“鏡中花”。

“人”和“錢”匱乏導致第三方管理機構難維持。3年多來，各地的醫療糾紛第三方調解機構在試點過程中遇到了各種困難，其中最主要的就是“人”和“錢”匱乏的問題。政府成立的調解委員會成立初始，便保證調解者在立場上的中立，但調解者評判醫療糾紛的專業性卻受到醫院的普遍質疑。

調解工作是在醫方、患方和保險人三者利益夾縫中進行，需要有一批具有醫學臨床經驗，同時還要具備法學、心理學、社會學和人文素養及溝通能力的綜合性專業人員。這樣的人才鳳毛麟角，不是短時間可以培養出來的。因此，目前全國很多城市有資質的調解人員的不足成為調解機構順利運行中最大的瓶頸。

除了人員的匱乏，第三方管理機構面臨的最大難題是經費緊張。由于醫療糾紛人民調解委員會不收取任何費用，隨著業務量的增加，負擔越來越重，經費成了迫在眉睫的問題。2007年，財政部、司法部發出了《關于進一步加強人民調解工作經費保障的意見》，要求各地政府保障人民調解工作的經費。政策是否能得到落實，要看地方政府的實力和重視程度。以天津市為例，政府每年向該市的調解委員會投入200多萬元，可這筆開支并非所有的地方政府都愿意承擔。

記者手記：如何緩解緊張的醫患關系

面對脆弱動蕩的醫患關系，如果能從一些根本性的問題著手，醫患雙方都能獲益良多。

全社會要重歸崇醫、重醫、信醫的氛圍，讓醫生成為受人景仰的職業。目前，醫院和醫生日益被妖魔化，儼然成了“敲詐”患者的“吸血鬼”。其實，這些評價的得出并不一定是患者的切身體會，往往是道聽途說甚至是以訛傳訛。逐漸就形成了現今這種醫患之間極度不信任的局面。而且，其影響還不止于此，它會形成一個惡性循環，最終只能使矛盾更加激化，造成“雙輸”的結果。所以，緩解醫患之間的緊張局面，固然需要醫生提高醫德，改變患者對醫生的成見同樣重要，甚至更加重要。一來患者對醫生的“仇視”心理減弱自然能夠化解緊張的局面；二來患者的理解也能重樹醫生的職業地位，當患者眼中充滿對醫生的尊敬之情，出于“禮尚往來”，醫生也定然不會“橫眉冷對”。

應加強對醫療行為的法律約束，減少“醫鬧”等不正常現象。同樣的醫療事故，在國內和國外，醫生所要面對的懲罰完全不同：國外普遍采用“刑法標準”，如日本、法國、意大利等，都是采用“業務過失致人死亡、傷害”的立法模式規定醫療事故犯罪，而我國則只是簡單的醫院內部處理就能了事。這不僅給患者及其家屬造成了感情上的傷害從而成為醫患糾紛的導火索，同時也給“醫鬧”現象的滋生提供了溫床，前不久的南京“徐寶寶”案就是很好的例子。因此，要加大對醫療事故的處罰力度，以期對醫生產生震懾力，從源頭上避免或減少醫療悲劇的發生。