影響女性急性冠脈綜合征患者戒煙的主要因素

郭金勝，袁如玉，李廣平

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津 300211）

據(jù)WHO統(tǒng)計全球有2億以上婦女吸煙，至少1億在發(fā)達(dá)國家，1億在發(fā)展中國家。發(fā)達(dá)國家24%的婦女吸煙，發(fā)展中國家為7%，但是發(fā)展中國家的女性吸煙人數(shù)在迅速增長，到2025年發(fā)展中國家婦女的吸煙率將增至20%。據(jù)估計從上個世紀(jì)50年代至上世紀(jì)末有1 000萬婦女因?yàn)槲鼰煂?dǎo)致死亡，而急性冠脈綜合征是其致死的主要原因。李洪珍等[1]資料顯示目前中國有煙民3.5億，其中女煙民數(shù)量已達(dá)2 000萬，并呈現(xiàn)不斷增長的趨勢。因此，女性吸煙問題亟待解決。本文旨在研究影響女性急性冠脈綜合征患者戒煙的主要因素,從而在以后的臨床工作中更有效的幫助患者戒煙。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2008年3月～2009年3月住院治療的女性ACS患者480人，均根據(jù)臨床癥狀及冠狀動脈造影、心電圖、心臟超聲、血心肌梗死標(biāo)記物等檢查手段以確診，年齡43～92歲，平均年齡（69±9.4）歲，其中正在吸煙者81人，占16.9%，曾經(jīng)吸煙者36人，占7.5%，戒煙時間均在5年以上。

1.2 研究方法 掌握患者入院之前的吸煙情況，記錄住院時的血脂水平，并對吸煙患者出院以后的吸煙情況進(jìn)行隨訪，獲取目前的吸煙情況及戒煙的原因、復(fù)吸的原因、曾經(jīng)吸煙患者戒煙的原因等相關(guān)信息。

2 結(jié)果

2.1 3組患者之間血脂水平的比較 見表1。

2.2 影響女性ACS患者戒煙的主要因素

表1 3組患者之間血脂水平的比較

2.2.1 患者的病情越嚴(yán)重越容易戒煙 戒煙組的28人中保守治療、狹窄<70%未植入支架、復(fù)雜病變不能支架及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的比例分別為[5(17.9%)]、[1(3.6%)]、[4(14.3%)]、[18(64.3%)]，而未戒煙組的53人所占比例分別為[37(69.8%)]、[3(5.7%)]、[3(5.7%)]、[10(18.9%)],其中保守治療和PCI的比例兩組之間具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，而狹窄<70%未植入支架、復(fù)雜病變不能支架的比例無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2.2 患者對病情了解的越多越容易戒煙 戒煙組中對病情充分了解的比例[12(42.9%)]遠(yuǎn)高于未戒煙組[4(7.5%)]，對病情毫無了解或稍有了解的比例[4(14.3)]則遠(yuǎn)低于未戒煙組[27(50.9%)]，而對病情大體了解者的比例戒煙組 [12(42.9%)]與未戒煙組[22(41.5%)]之間則無明顯差別，隨著對病情了解的深入，戒煙的人數(shù)也越來越多，而對病情大體了解者則處于戒煙與吸煙的邊緣。

2.2.3 接受過醫(yī)生戒煙教育的患者更容易戒煙 戒煙組中因?yàn)獒t(yī)生戒煙教育而戒煙者5人，占17.9%，因?yàn)榧膊”旧碚?3人，占46.4%，二者皆有者9人，占32.1%，而因家人勸告者僅1人，占3.6%，這說明醫(yī)生的戒煙教育是促使患者戒煙的重要原因，但是住院期間接受過醫(yī)生戒煙教育者只有56人,僅占69.1%。

2.2.4 曾經(jīng)吸煙患者戒煙的原因 曾經(jīng)吸煙患者36人，其戒煙的原因與以上戒煙患者基本相同。

2.3 復(fù)吸的原因 復(fù)吸的3例患者，戒煙時間最短為1個月，最長為半年。其中2人因無法抗拒煙癮，1人因無法擺脫周圍環(huán)境。

3 討論

吸煙是冠心病的獨(dú)立危險因素，可通過多種途徑促進(jìn)冠心病的發(fā)生、發(fā)展。Richard等[2]研究發(fā)現(xiàn),煙草中的有害物質(zhì)，如一氧化碳、尼古丁等可造成心肌缺氧，誘發(fā)冠脈痙攣，并導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)皮的損傷，通過促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分泌腫瘤壞死因子，抑制內(nèi)皮細(xì)胞生長；干擾脂代謝，使高密度脂蛋白(HDL)減少，低密度脂蛋白(LDL)、甘油三酯(TG)增加，并促進(jìn)低密度脂蛋白膽固醇在血管內(nèi)皮下的沉積而形成粥樣斑塊，再通過上調(diào)巨噬細(xì)胞內(nèi)金屬基質(zhì)酶表達(dá)和分泌，形成不穩(wěn)定性粥樣斑塊；使血漿纖維蛋白原水平升高，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)功能紊亂，并通過影響花生四烯酸代謝，減少前列環(huán)素生成，使血管收縮、血小板聚集能力增強(qiáng)，促進(jìn)血栓的形成。尼古丁可活化中性粒細(xì)胞，促進(jìn)中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，進(jìn)而內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞間黏附分子-1等炎癥介質(zhì)，促使內(nèi)皮功能障礙，當(dāng)動脈粥樣硬化斑塊表面出現(xiàn)極微小的裂痕并有血栓形成時，冠脈內(nèi)皮快速釋放組織纖溶酶原，促進(jìn)動脈血栓形成引起不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死。長期吸煙還可降低冠脈血管擴(kuò)張功能，增加血液粘稠度，從而導(dǎo)致并加重冠脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定性。

女性的吸煙率雖然遠(yuǎn)低于男性，但是吸煙對女性的危害要明顯高于男性。Donzé等[3]研究發(fā)現(xiàn)，吸煙使男性患心臟病的時間提前6年，而使女性患心臟病的時間提前到14年。如果女性和男性每天吸煙量相等，那女性發(fā)生心肌梗死的危險性是男性的2倍。吸煙的同時口服避孕藥的婦女更易患心臟病，發(fā)生心肌梗死的幾率是一般女性200%。這可能與吸煙使女性體內(nèi)的雌激素水平下降有關(guān)。雌激素對女性心血管具有保護(hù)作用，它可以通過影響脂代謝來降低血清中LDL及TG水平。Hsia等[4]研究表明，絕經(jīng)后TC、LDL、TG均明顯升高，補(bǔ)充雌激素后則其水平降低，并且雌激素能使HDL維持在較高水平；雌激素可直接作用于冠脈內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)揮其抗動脈粥樣硬化的作用。女性絕經(jīng)后血中雌激素水平銳減，從而對心血管的保護(hù)作用減低。而吸煙會使女性的絕經(jīng)期提前到來，使雌激素分泌紊亂，降低了雌激素抵御心臟病風(fēng)險的能力，從而使女性患冠心病的時間提前。恰恰與吸煙相反，戒煙會使患者心血管風(fēng)險下降，而且戒煙永遠(yuǎn)不會太遲。當(dāng)然，越早戒煙越早獲益。Ichiro等[5]研究認(rèn)為，在戒煙后的5年內(nèi).心血管疾病的風(fēng)險會大幅度的下降，并且隨著時間的推移，風(fēng)險程度可進(jìn)一步下降，戒煙15年后心血管疾病死亡率跟從不吸煙的人基本相同。胡大一等[6]認(rèn)為,戒煙可使冠心病的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險降低36%，而他汀降低29%、β受體阻滯劑降低23%、ACEI降低23%，阿司匹林降低15%。戒煙不僅可使冠心病的發(fā)病率和病死率下降，而且也是改善心血管疾病遠(yuǎn)期預(yù)后最經(jīng)濟(jì)有效的措施，每挽救一個生命年的費(fèi)用為2 000～6 000美元，而降血壓治療為9 000～26 000美元，降血脂治療為50 000～196 000美元，因此積極開展戒煙工作對維護(hù)我國人民心血管健康有著重要意義。

本調(diào)查研究顯示,患者住院期間對病情了解的越多、自身的疾病越重越容易戒煙。文中對病情的分級雖然不符合病情分級標(biāo)準(zhǔn)，但是對于患者而言,保守治療就說明病情輕，PCI就說明病情重，所以經(jīng)過PCI治療的患者戒煙的人數(shù)較保守治療的高，患者的這種錯誤認(rèn)識也是因?yàn)獒t(yī)生沒有充分向患者說明病情所造成的。醫(yī)生的戒煙教育也是促使其戒煙的主要原因，但是醫(yī)生在這方面做的工作還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不到位，住院期間接受過醫(yī)生戒煙教育的患者僅占69.1%，所以醫(yī)生應(yīng)當(dāng)不斷加強(qiáng)對病人的戒煙教育和對病人病情的解釋工作，讓患者充分了解自己的病情以及吸煙的危害性，從而幫助患者更有效地戒煙。醫(yī)生不但可以利用專業(yè)知識幫助吸煙者戒煙，而且醫(yī)生在戒煙方面的權(quán)威性和說服力遠(yuǎn)勝過吸煙者的家人。研究顯示，約70%的戒煙成功者是通過醫(yī)生的戒煙教育實(shí)現(xiàn)的[6]，由此可見醫(yī)生在患者戒煙中發(fā)揮的重要作用。我國吸煙者的戒煙率低的重要原因之一是醫(yī)生沒有充分發(fā)揮其在戒煙中的作用，在以后的工作中我們應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)這方面的工作。在未戒煙的患者中超過90%是因?yàn)闊o法抗拒煙癮，本文復(fù)吸的3例患者中，亦有2人是因?yàn)闊煱a，故對于這樣的患者,醫(yī)生應(yīng)當(dāng)積極建議其到醫(yī)院接受正規(guī)的戒煙治療,并告誡她們戒煙后遠(yuǎn)離導(dǎo)致其復(fù)吸的周圍環(huán)境，真正的擺脫煙癮。醫(yī)生是人民健康的守護(hù)者，中國戒煙運(yùn)動應(yīng)從醫(yī)生開始。

本研究旨在分析影響女性急性冠脈綜合征患者戒煙的主要因素并強(qiáng)調(diào)吸煙的危害和戒煙的益處，闡明醫(yī)生在戒煙方面的地位和作用，以改善我國醫(yī)務(wù)人員忽視戒煙教育的現(xiàn)狀，為吸煙患者提供切實(shí)有效的幫助，真正把“預(yù)防為主”的治療理念落實(shí)到實(shí)際工作中來。

[1]李洪珍，王濟(jì)東.婦女吸煙的流行趨勢與對策[J].國外醫(yī)學(xué)社會醫(yī)學(xué)分冊，1997，14(4)：56

[2]Richard B，Dwayne R，John F.Does cigarette smoking have an independenteffecton coronary heartdisease incidence in the elderly[J].Public Health，1991，81(5):1251

[3]DonzéJ，Ruffieux C，Cornuz J.Determinants of smoking and cessation in olderwomen[J].Age Ageing，2007，36(1):53

[4]Hsia J，Langer RD，Manson JE，et al.Conjugated equine estrogens and coronary heartdisease:Thewomen’shealth initiative[J].Arch Intern Med，2006，166(3):357

[5]Ichiro K，Graham A，Walter C，et al.Smoking cessation and time course of decreased risksof coronary heart disease inmiddle-aged women[J].Arch Intern Med,1994，154(6):169

[6]胡大一，馬長生，李幫清，等.中國心血管醫(yī)生臨床戒煙實(shí)踐共識[J].中華內(nèi)科雜志，2008，47(7)：125