腦梗死患者行經皮血管成形并支架置入術后造影劑腎病的臨床研究

靖 明 ，董化江 ，張 賽

（1.天津醫科大學研究生院，天津300070；2.天津市武警醫學院附屬醫院）

造影劑腎病（contrast induced nephropathy，CIN）是指在血管內造影后新發的或是加重的腎功能損害，一般量化的定義是指使用血管內造影劑后48～72 h 內出現的血肌酐（serum creatinine，SCr）升高大于或等于44.2～88.4μmol/L，或是SCr由基礎值升高大于或等于25%～50%，可以診斷為CIN[1]。造影劑腎病使患者的住院天數延長，腎功能不全的發生率、致死率上升[2]。由于頸部或顱內動脈粥樣硬化導致重度狹窄，責任動脈所支配的腦組織缺血缺氧，最終可導致患者腦梗死。頸部或顱內血管行經皮血管成形并支架置入術的腦梗死患者，能有效改善患者責任動脈供血情況，預防腦梗死的再次發生，然而由于術中造影劑用量較大，其所導致CIN的發生率較高。目前頸部或顱內血管介入治療主要采用低滲非離子造影劑，造影劑腎病多在使用造影劑后1～2 d發生，3～5 d達高峰，7～10 d逐漸恢復正常。關于頸部或顱內血管行經皮血管成形并支架置入術后造影劑腎病的研究報道較少，本研究主要探討低滲非離子造影劑對經皮血管成形并支架置入術的腦梗死患者腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月～2009年8月在天津武警醫學院附屬醫院神經介入放射中心接受經皮血管成形并支架置入術的腦梗死患者115例作為研究對象，男性63例，女性52例，年齡50～65歲。入選患者均符合腦梗死診斷標準，均已簽署全腦血管造影術+支架置入術手術同意書。經皮血管成形并支架置入術治療患者均采用低滲非離子造影劑[碘海醇注射液（雙北），IohexolInjection]。排除標準：（1）全腦血管造影術后不適合支架置入術或需頸動脈內膜剝脫術的患者。（2）慢性腎功能不全的患者。（3）按美國紐約心臟病學會（NYHA）分級臨床心功能Ⅲ級以上者。

1.2 診斷標準

1.2.1 造影劑腎病 使用造影劑之后24～72 h內，SCr與造影前相比升高25%，或絕對值升高44.2 μmol/L以上考慮為CIN。

1.2.2 造影劑劑量 其定義為超過造影劑限制量，造影劑限制量（Vmax）計算公式為：Vmax（ml）=W×5/血肌酐（mg/dl），W 為體重，W×5不超過 300。

1.3 方法

1.3.1 記錄患者年齡、有無吸煙史、高血壓情況、糖尿病情況、造影劑劑量等，測定患者經皮血管成形并支架置入術前和術后1、2、3 d腎功能情況，確定造影劑腎病的患者，根據有無造影劑腎病將所有患者分為兩組，CIN組與非CIN組；根據造影劑劑量，分為 100～150ml組、151～200ml組、201～250ml組。

1.3.2 根據要求，術前已規律服用阿司匹林腸溶片100mg，1 次/d，硫酸氫氯吡格雷 75mg，1 次/d，阿托伐他汀鈣片 20mg，1 次/d，普羅布考片 0.25 g，2 次/d，達7 d，術后給予尼莫地平注射液等藥物治療。

1.3.3 術前患者尿常規檢驗結果顯示尿蛋白均處于正常范圍之內，且行彩色多普勒雙腎超聲檢查均未發現明顯腎臟器質性病變。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以表示，組間因素比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CIN發生率 115例腦梗死患者支架置入術后發生CIN的患者為20例，發生率為17.4%。

2.2 CIN患者與非CIN患者臨床特點比較 CIN組平均造影劑劑量與非CIN組比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者在年齡、吸煙、高血壓、糖尿病等方面差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 不同造影劑劑量組SCr水平比較 100～150ml組與151～200ml組之間術前術后肌酐水平的變化比較，差異無統計學意義，100～150ml組與 201～250ml組術后第3天肌酐水平比較差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。

表1 兩組患者各觀察指標的比較

表2 不同造影劑劑量組肌酐水平變化比較（μmm ol/L）

2.4 CIN患者的預后 本研究未發現需要血液透析的CIN患者；術后給予水化治療、尼莫地平等藥物規律治療后，患者肌酐水平在術后7 d左右恢復至基線水平。

3 討論

自從50多年前報道首例CIN以來，放射介入技術在腦血管病診療中的運用越來越多，血管內造影劑的應用越來越普及，但由造影劑誘發的腎病并未引起臨床醫師的廣泛關注，有報道顯示，CIN是院內獲得急性腎衰竭的前3位病因[3]。

CIN是腦梗死患者經皮血管成形并支架置入術治療后常見的并發癥。本文研究結果表明，造影劑劑量是引起CIN組的獨立危險因素，隨著造影劑劑量的不斷增加，造影劑腎病發生的概率也隨之升高。其具體的發生機制主要為以下幾點：由于造影劑的高滲作用，引起腎臟血流動力學的改變及造影劑對腎小管上皮細胞的直接毒性，導致造影劑腎病的發生[4]。此外造影劑可顯著降低腎小管細胞的生物活性，增加氧自由基的產生，降低抗氧化酶和過氧化物激活酶的活性，同時其脂質過氧化反應也可顯著增加，造成腎小管的損傷[5]。造影劑的滲透壓在CIN的發病中起著重要作用[6]。低滲性造影劑對人體仍是高滲性物質，可引起前列腺素合成減少[7]，多巴胺受體數目下降[8]，從而導致腎血管損傷，腎血流減少。所以如果條件允許，盡量使用等滲性造影劑，從而減少造影劑腎病的發生。CIN的其他危險因素還包括慢性腎功能不全、充血性心力衰竭、血容量不足等等[9]。

雖然目前CIN的發病機制尚不十分明確，但在臨床工作中，我們要十分重視CIN的發生率，術中使用低滲或等滲型造影劑，盡量減少造影劑的用量。低滲性造影劑與等滲性造影劑的腎毒性反應發生率在不同患者中是有差別的[10]，研究顯示等滲性造影劑有更高的安全性，尤其是在患者同時伴有腎功能損害和糖尿病的情況下[11]。術前術后給予充分的水化治療，一般選擇等張溶液，造影前應該鼓勵患者多飲水，必要時靜脈補液，造影前補液可糾正亞臨床脫水，造影后補液可減輕造影劑引起的滲透性利尿及對腎小管細胞的直接毒性，減少造影劑腎病的發生；抗氧化劑乙酰半胱氨酸是一種氧自由基清除劑，可以發揮解毒作用，其可消除自由基，可通過與一氧化氮結合形成一種更穩定、更有效的血管擴張藥，擴張腎血管影響肌酐和尿酸代謝。Zagler等[12]對13項試驗進行薈萃分析的結果提示肌酐升高的患者術前接受乙酰半胱氨酸治療能顯著降低造影劑腎病的發生，特別是在糖尿病和造影劑用量大（>120m l）的患者中，為臨床應用乙酰半胱氨酸預防造影劑腎病提供了依據。

近年來在臨床工作中，CIN愈來愈受到關注，對于造影劑腎病的危險因素及預防工作已經取得重大進展。預防CIN的關鍵在于避免促發CIN的危險因素，對于需要進行經皮血管成形并支架置入術的腦梗死患者，應在術前積極糾正誘發因素，改善腎功能，做好補液水化治療，給予藥物等多種方法預防CIN的發生。

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