知名藥師解答“三高”用藥

（接上期）

52.為什么糖尿病患者需要更積極地進行調脂治療？

為什么糖尿病患者多有血脂異常？這是因為人體內的糖代謝與脂代謝密切關聯。糖代謝發生問題時，就會影響體內脂質的正常合成和分解，使體內脂質合成增加、分解減慢。最終引起血脂異常，有1/3～1/2 的糖尿病患者有TC、TG、LDL-C 升高及HDL-C 降低等脂代謝紊亂表現。脂質代謝紊亂容易引起血管硬化，是引起心、腦血管病的主要危險因素，而心腦血管疾病又是2 型糖尿病患者死亡的主要原因。因此，糖尿病患者必須積極地進行調脂治療。

53.如何防治痛風合并血脂異常？

在痛風患者中，血脂異常的人明顯增多，這說明痛風容易受到高脂飲食的影響，特別是與肥胖有著密切的關系。痛風病人中有75%～84%合并高甘油三酯血癥。研究表明：甘油三酯升高程度與血清尿酸含量升高成正相關。

痛風患者中心絞痛、心肌梗死的發生率很高，也是因為血脂異常及動脈硬化的原因。所以痛風患者必須傾注高于其他人數倍的力量防治血脂異常，尤其是預防高甘油三酯血癥。

如何預防呢?

①根據患者血脂異常的類型，選擇調脂藥物，要注意的是痛風患者不宜應用大劑量煙酸類藥物；

②預防肥胖；

③注意減少鹽的攝入；

④不要偏食；

⑤注意多運動；

⑥控制飲酒、吸煙；

⑦定期檢查血脂。

54.血脂異常合并冠心病患者如何進行調脂治療？

血脂異常的患者，由于血脂長期沉淀于冠狀動脈壁，形成斑塊引起冠狀動脈狹窄，導致發生冠心病。因此，血脂異常是冠心病的重要危險因素之一。大量臨床研究證明，長期達標的調脂治療可以使冠狀動脈粥樣斑塊穩定或消退、減輕冠狀動脈狹窄，改善心肌供血，如冠狀動脈狹窄減輕1%～2%，供血可增加20%～30%。冠心病患者接受調脂治療后，可以降低心肌梗死、猝死的發生率，減少冠狀動脈支架置入術、冠狀動脈旁路移植術等。

如何進行調脂治療?

①必須達到調脂目標值，才能取得滿意療效；

②長期服用調脂藥物，持之以恒，停藥可使血脂異常復發；

③改變生活方式，注意飲食及運動；

④對于單用一種藥物、增加劑量后療效仍不滿意者，可與另一藥物合用，如他汀類藥物加用貝特類藥物，但劑量要小，并密切注意不良反應（肌病及轉氨酶升高）；

⑤治療必須強調個體化，即根據個人血脂異常情況及患冠心病的危險程度確定用藥劑量。

55.為什么說調脂藥物對冠心病的防治至關重要？

冠狀動脈粥樣硬化斑塊中的主要成分是膽固醇，血膽固醇水平越高，患冠心病的概率就越大。動物實驗證實了這一點。給實驗動物喂高膽固醇食物，其動脈血管很容易形成粥樣斑塊；反之則不然。血膽固醇水平愈高，冠心病發生率也愈高。血膽固醇水平降低10%，就可使冠心病病死率下降20%，高密度脂蛋白升高1%，患冠心病的風險則降低2%～3%。因此，如何調控血膽固醇水平至關重要。

他汀類調脂藥物給血脂異常及冠心病患者帶來了福音，它除調節血脂外，還有穩定斑塊、增強內皮功能、減輕炎癥、減少血栓形成、降低斑塊破裂以及血栓形成的危險，從而減少急性心肌梗死、猝死等事件的發生。

調脂藥物的聯合應用

56.為什么要聯合應用調脂藥物?常見的聯合應用有哪些?

一些難治的血脂異常患者，往往需要聯用作用機制不同的調脂藥物，方能收到治療效果。例如單一藥物治療往往不能使低密度脂蛋白膽固醇達標。為了提高達標率和減少不良反應，不同類別的調脂藥物聯合應用是一種合理的選擇。聯合調脂方案多由他汀類調脂藥物與另一種調脂藥物組成。常用的組合如下：

①他汀類+貝特類藥物；

②他汀類+依折麥布；

③他汀類+煙酸類藥物；

④他汀類藥物+膽酸螯合劑。

57.他汀類和貝特類藥物聯合應用的優缺點是什么?

此種聯合適用于治療混合型血脂異常患者，目的是使TC、LDL-C、TG 水平明顯降低、HDL-C 明顯升高。尤其適用于有動脈粥樣硬化的血脂異常患者，而對在糖尿病和代謝綜合征的血脂異常患者更為有益。聯合應用的不利因素是可導致肝轉氨酶升高和肌痛、肌炎甚至橫紋肌溶解。因此，合用時宜從小劑量開始，采取早晨服貝特類藥物、晚上服用他汀類藥物，并定期檢查肝功能和肌酸激酶，經常注意是否有肌痛的現象。另外，避免與肝酶抑制劑，如大環內酯類抗生素、抗真菌藥、環孢素等合用。

貝特類藥物中吉非貝齊與他汀類藥物聯合應用發生肌病的危險性相對較高。

58.他汀類藥物與依折麥布(依澤替米貝)聯合應用有何優缺點?

他汀類藥物與依折麥布聯合應用，協同作用于膽固醇的吸收與生成環節，提高調脂治療的達標率，且耐受性好，依折麥布只需小劑量與他汀類藥物聯用，即可使調脂效果大大提高，達到高劑量他汀類藥物的效果，但無大劑量他汀類藥物發生不良反應的風險。因此，在大劑量使用他汀類藥物不能調脂達標時，加用依折麥布不失為當前的最佳選擇。有資料顯示，單用他汀類藥物劑量增加1倍，僅能使LDL-C 降低6%，而在使用他汀類藥物基礎上加用依折麥布10mg，則可使LDL-C 降低25%左右，與他汀類藥物增加3 倍劑量的效果相當。目前國外已有辛伐他汀和依折麥布的復方制劑問世。

上述二者聯合，對TG 和HDL-C影響不大，肝功能不全者禁用。

59.他汀類調脂藥物聯合應用煙酸類調脂藥物有何優缺點？

研究發現，在常規他汀類藥物治療的基礎上，加用小劑量煙酸，二者可協同進一步降低LDL-C。而在降低TG、升高HDL-C 方面又強于他汀類調脂藥物的單獨應用。二者聯合應用，還能進一步降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和血管重建術的比例。緩釋型煙酸與洛伐他汀組成的復方制劑，臨床已證實其療效確切、安全，更有利于血脂的全面達標。

聯合應用較單用他汀類藥物有升高血糖的危險，緩釋制劑可避免此弊，但在治療期間還應加強監測血糖。

他汀類藥物與煙酸類藥物聯合應用，肌病的危險低于他汀類藥物加貝特類藥物，但仍應注意肌病及肝功能損害的不良反應。

血脂異常的中醫中藥治療

60.中醫對血脂異常的認識與分型是怎樣的？

中醫學無血脂異常或高脂血癥的病名，歷代中醫學家都將此癥歸屬于痰濁、痰濕、血瘀、胸痹、眩暈、肥胖、中風等范疇。

我國的《中藥新藥臨床研究指導原則》將血脂異常辨證分為五種類型：

①痰濁阻遏證；

②脾腎陽虛證；

③肝腎陰虛證；

④陰虛陽亢證；

⑤氣滯血瘀證。

61.治療血脂異常的中成藥有哪些？其功能主治及用法如何？

①血脂康膠囊：除濕祛痰、活血化瘀、健脾消食，用于血脂異常及動脈粥樣硬化引起的心腦血管疾病的輔助治療。口服，一次2 粒，每天2 次。輕中度患者，每天2 粒，晚飯后服用。

②絞股藍總苷片：養心健脾、益氣和血、除痰化瘀、調血脂，用于血脂異常，口服，每次40～60mg，每天3 次。

③降脂寧膠囊：調血脂、軟化血管，用于增強冠狀動脈的血液循環、抗心律失常及調脂。口服，每次2～3 粒，每天3 次。

④脂必妥片：健脾消食、除濕祛痰、活血化瘀，用于血脂異常及動脈粥樣硬化引起的心腦血管疾病的輔助治療。

⑤復方降脂片：清熱、散結、降脂，用于郁熱濁阻所致的血脂異常。口服，每次4～6 片，每天3 次。

調脂藥物應用中的常見問題

62.調脂治療應達到什么水平？

血脂異常調治的目標水平，因人而異。

①如果沒有動脈粥樣硬化性疾病，又無冠心病危險因素者，應控制TC<5.72mmol／L、TG<1.7mmol／L、LDL-C<3.64mmol／L。

②如果沒有動脈粥樣硬化性疾病，但有冠心病危險因素者，如高血壓、吸煙和冠心病家族史等應控制TC<5.2mmol／ L、T G<1.7 m m o l ／ L、L D LC<3.12mmol／L。

③如果患有動脈硬化疾病如冠心病 者，應 控 制TC<4.68mmol ／ L、TG<1.7mmol ／ L、LDL-C<2.6mmol／L。

大量流行病學資料顯示，將血脂控制在上述指標之內，能明顯降低動脈粥樣硬化疾病的發生，對已患病者能穩定病情，明顯減少急性發作次數。

一般認為HDL-C 至少應大于1 mmol／L。

63.在調脂治療中，是不是血脂降得越低越好？

很多人認為血脂是有害物質，應該越低越好，這種認識是錯誤的。血脂在維持人體正常生理活動中發揮著重要作用。甘油三酯主要參與人體能量代謝，可以釋放大量能量供機體活動所需。膽固醇則是構成細胞膜的主要成分，對于穩定細胞膜的正常功能起關鍵作用。同時，膽固醇也是合成激素、維生素D 和膽酸的重要原料。由此可見，如果將血脂水平降得過低，則會影響正常生理功能。據最新研究認為：理想的低密度脂蛋白膽固醇水平應保持至1.30～1.82mmol／L，在保證人體正常生理功能的情況下，可以考慮將血脂水平降得低一些，但具體到每個患者，低密度脂蛋白膽固醇應降到什么程度合適，最好咨詢醫生，因為不同人群的降脂目標水平不同。

64.血脂異常患者是不是要終身服藥？

血脂異常和高血壓病一樣，都需要終身服藥。因為用調脂藥物并沒有解決血脂異常的根本病因，只是阻斷了血脂異常的某個中間環節，所以一停藥，過4～6 周后它又會高起來。因此要求，血脂異常患者要終身服藥，根據情況適當減量是可以的，但應該每3 個月復查一次。如果停藥后血脂保持正常，則可以進行非藥物治療以調脂。如果血脂仍不正常，則須繼續服藥。

65.哪些人不宜采用調脂藥物治療？

下列人員不宜采取調脂藥物治療：

①活動性肝炎患者：因為很多調脂藥物需要在肝臟代謝，可加重肝臟的損害。

②孕婦或哺乳期婦女：血脂異常的婦女懷孕后應停用調脂藥物。因為動脈粥樣硬化是慢性過程，所以妊娠期應停用調脂藥物對原發性血脂異常的遠期效果影響甚少；而且，膽固醇及其生物合成途徑的其他產物是胎兒發育的必需成分，包括類固醇和細胞膜的合成。他汀類調脂藥物在降低膽固醇生物合成的同時，也減少了膽固醇生物合成通路的其他產物，所以孕婦服用這類調脂藥物有可能損害胎兒。

調脂藥物及其代謝產物是否經人乳分泌，目前缺乏這方面的資料。因此，哺乳期婦女以不用為好。

③惡性腫瘤患者。

最后，要強調的是，70 歲以上患者、患慢性心力衰竭、癡呆、晚期腦血管疾病者，應慎用調脂藥物。

66.能否隨意停服調脂藥物？

調脂治療的目的是降低低密度脂蛋白膽固醇（“壞”膽固醇）水平，穩定和逆轉粥樣斑塊，防止心腦血管事件的發生與發展，經過一段時間治療后，膽固醇降到正常水平。但為了使動脈壁上的粥樣斑塊長期穩定，必須把“壞”膽固醇長期控制在治療目標值以內，不能隨意減量或停藥。研究顯示，他汀類調脂藥物的臨床獲益與服藥時間有關，治療時間越長，獲益越大。何時停藥、是否停藥，應聽從醫生安排。

67.停用調脂藥物后，血脂會反彈嗎？

調脂藥物種類很多，但不論哪一種調脂藥物，都在服用1 個月左右產生最大療效，如果停藥，血脂又會升至治療前水平。這是因為現有調脂藥物都只是在某一環節糾正血脂代謝異常，如影響脂質的吸收，抑制體內膽固醇的合成，或者促進體內脂質分解代謝等。一旦停藥，血脂代謝異常的治療作用消失，血脂也就會再度升高，這便是停藥后血脂反彈，所以，為了始終有效地調節血脂，應該堅持長期服用調脂藥物。

68.保健品可以調節血脂嗎？

正規的保健品，應該是有調脂作用的，但一般調脂強度都不大，而且價格昂貴。如果血脂異常的程度不大，且經濟實力有保障，可以服用一些保健品，不過還是應該到醫院就診，根據醫生意見，選擇是否加用調脂藥物。近年來，各種媒體報道，深海魚油有調脂作用，于是不少患者就將深海魚油作為唯一的調脂藥物服用。實際上，深海魚油確實僅有微弱的調脂作用，起作用的主要成分是多價不飽和脂肪酸，以二十碳戊烯酸為主，只有輕微降低甘油三酯的作用。因此，深海魚油是不能承擔調脂藥物的重任的。而且，保健品的質量良莠不齊，有的產品食之無益，甚至有害。

69.怎樣升高HDL-C？

盡管膽固醇是冠心病調脂的首要目標，但LDL-C 并不是唯一的危險調節因素，也就是說，單純降低LDL-C 不是調脂的唯一目標。實際上冠心病患者應用他汀類調脂藥物降低LDL-C 達標后，如果LDL-C 仍然處于低水平（<1.04mmol／L），動脈粥樣硬化仍然會繼續發展，因此升高HDL-C 成為冠心病調脂治療的重要問題。

通常認為，包括戒煙、平衡膳食、規則運動和控制體重在內的生活方式的調整是升高HDL-C 的基本措施。

升高HDL-C 的藥物有煙酸類、貝特類藥物，可在醫生指導下服用。

70.拜斯亭事件是怎么一回事？

拜斯亭的通用名為西立伐他汀，對降血脂、尤其是降低膽固醇十分有效，適用于原發性高膽固醇血癥、混合高脂血癥、高甘油三酯血癥，但在臨床應用過程中發現，這種藥如與吉非貝齊合用，會發生橫紋肌溶解癥，導致腎功能衰竭甚至患者死亡。橫紋肌溶解癥是一種罕見的潛在威脅生命的不良反應。拜斯亭致橫紋肌溶解這一事件在國際上引起很大震動，故生產廠家已在2001 年8 月緊急召回此藥。這一事件在國際上被稱為拜斯亭事件。

71.血脂異常患者中很多人中途停藥是什么原因？

在我國，不但存在公眾對血脂異常的知曉率低、服藥率低和達標率低的“三低”現象，而且在原已服用調脂藥物者中還存在停藥率高的現象。據調查，調脂治療3 個月時停藥率達50%，半年時大部分患者都會停藥。其原因是：

①對調脂治療認識不足，認為血脂異常危險不如高血壓，無需長期治療；

②對不良反應過度擔心，造成不敢服藥或停藥現象，尤其知道拜斯亭事件后更易造成患者恐懼心理；

③患者對保健品的信服程度比他汀類調脂藥物的更高；

④渴望調脂藥物發揮立竿見影的效果和主觀感受，使得患者常于血脂降低后或效果不明顯時而停藥。

72.血脂異常可以根治嗎？

這需要根據具體情況而定。血脂異常分為繼發性和原發性兩類。繼發性是指可以找到引起血脂異常的原因；而原發性則是指目前還不清楚血脂異常的原因。臨床上以原發性為多見。原發性的原因不明，須長期用藥控制，停藥后，再次出現血脂異常，不能根治。常見的引起繼發性血脂異常的疾病為糖尿病、甲狀腺功能低下癥、肝病、慢性腎衰竭和腎病綜合征等。還有一些藥物（如糖皮質激素、利尿藥和β 受體阻滯藥等）也可導致藥源性血脂升高。對這類血脂異常，在控制原發病后，血脂會恢復正常。

因此，不能籠統地講血脂異常的根治問題，臨床上很多患者停藥率高，可能對血脂異常認識的誤解，以為服藥一段時間可根治疾病。為此，應轉變此觀點。原發性血脂異常的治療是一個長期過程，因而應樹立堅持治療、終身服藥的信念。

第三部分 糖尿病

糖尿病的基礎知識

1.什么是糖尿病？

糖尿病是一種常見的內分泌系統疾病，是由體內一種被稱為“胰島素”的激素絕對缺乏或相對不足以及靶組織細胞（即被胰島素作用的效應細胞，如脂肪、肝臟、骨骼肌等）對胰島素敏感性降低（胰島素抵抗）而引起的糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂的一種綜合征。

本病是終身性疾病，很難徹底治愈。隨著病程的延長，體內三大物質代謝紊亂加劇，可導致眼、腎臟、神經、血管及心臟等組織器官慢性進行性病變；若得不到及時治療，會導致糖尿病性白內障及視網膜病、雙目失明、下肢壞疽、尿毒癥、腦血管病變或心臟病變，以致危及生命。

2.什么是血糖？其來源和去路有哪些？

血液中所含的葡萄糖稱為血糖，它是指血液中葡萄糖的濃度。

血糖濃度由其來源和去路兩方面的動態平衡決定。

主要來源：食物中的淀粉經消化吸收后生成的葡萄糖。在不進食的狀況下，主要來源于肝糖原。

去路：①在組織器官中氧化分解以供應能量；②在各組織器官，如肝、肌肉、腎臟等中合成糖原；③轉變成脂肪貯存；④轉變為其他糖類。

3.胰島素的功能有哪些？

正常人的胰臟內有一種組織叫胰島，占胰臟總量的1.5%，人的胰島細胞中胰島B 細胞分泌胰島素。胰島素對物質代謝的作用非常廣泛，除紅細胞、腎臟和腦組織相對不受胰島素影響外，其他多數組織都會受到影響，特別顯著的有肌肉、脂肪和肝臟。

簡而言之，胰島素有如下功能：

①促進血液中葡萄糖進入肝臟、肌肉和脂肪等組織細胞，并在細胞內合成糖原并貯存起來。

②促進葡萄糖氧化分解釋放能量供肌體利用。

由此可見，胰島素既能增加血糖去路，又能減少糖的來源，故其明顯作用是降低血糖。當胰島B 細胞被破壞或功能減退時，胰島素分泌不足或缺乏，就會引起高血糖。由于血糖水平超過腎小管吸收葡萄糖的能力，部分血糖隨尿排出，從而形成糖尿病。

4.糖尿病分為哪幾型？

1996 年WHO 根據糖尿病的病因將其分為4 型。

①1 型糖尿病：是由于胰島B 細胞破壞，導致胰島素絕對缺乏。此型病人必須依賴外源性胰島素方能存活。

②2 型糖尿病：是由于胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足或胰島素分泌不足為主伴或不伴胰島素抵抗。此型占糖尿病的90%以上。

③特異型糖尿病：藥物性糖尿病、繼發性糖尿病。

④營養不良相關性糖尿病。

5.2型糖尿病是怎么形成的？

從病理上講，2 型糖尿病的主要成因：一是胰島素分泌不足；一是胰島素作用不敏感（也稱為胰島素抵抗）。這種情況一般在肥胖患者或血脂異常患者中比較多見。以胰島素分泌不足為主的患者也有不同程度的胰島素抵抗，但相對較輕，他們的特點是胰島素的量不足，一般體質偏瘦或者正常體重的人多見。還有一種是當糖尿病發展到一定程度，兩者的表現均明顯，開始胰島素抵抗比較重，到后來胰島功能逐漸減退，出現胰島素分泌減少。

6.什么是胰島素絕對不足？

一般情況下是指胰島B 細胞絕對減少，常見于1 型糖尿病（胰島細胞被破壞或胰島腫瘤切除）。因此，分泌的胰島素極少，甚至不分泌，稱為胰島素絕對不足。

7.什么是胰島素相對不足？

患者血液中具有正常或超常量的胰島素，但不能發揮正常的生理功能，從而引起糖尿病，如2 型糖尿病，通常稱為胰島素分泌不足。

8.什么是胰島素抵抗？

胰島素數量不少，但機體（靶器官）對胰島素不敏感，也就是說，胰島素不能起到供給能量、運輸和貯存葡萄糖的應有作用，這就叫胰島素抵抗。其結果是血糖增高，發生糖尿病。

9.糖尿病有哪些癥狀？

糖尿病主要癥狀表現為多尿、多飲、多食及體重下降（“三多一少”），餐前低血糖、皮膚瘙癢，易發生皮膚感染，視力下降；以及諸如手足麻木、心慌氣短、腹瀉便秘、尿潴留（排尿不暢）和勃起功能障礙（陽痿）等糖尿病慢性并發癥的表現。

10.糖尿病的診斷標準是什么？

糖尿病的檢查手段多種多樣，但診斷糖尿病的依據只能是靜脈血糖。用血糖儀測出的指端血糖可以作為糖尿病檢測的指標，但不能作為診斷依據。

按照世界統一標準，空腹血糖等于或高于7.0mmol／L，或者餐后2 小時血糖等于或高于11.1mmol／L，即可診斷為糖尿病。做口服糖耐量試驗，服糖后2小時血糖等于或高于11.1mmol／L，也可診斷為糖尿病。

降糖藥物的應用原則

11.什么是糖尿病的藥物治療？

糖尿病的藥物治療包括口服降糖藥物治療和胰島素治療。

①口服降糖藥物治療：當2 型糖尿病患者經一段時間的飲食調整和運動療法后，血糖仍不能很好地控制時，在醫生指導下可開始口服降糖藥物的治療。新診斷的2 型糖尿病患者，如血糖值較高，就應開始口服藥物治療。必須注意的是，藥物治療不能代替飲食調節和運動療法，而只能在飲食調節和運動療法的基礎上進行。

口服降糖藥物有很多種，目前最常用的有胰島素促分泌劑，如磺脲類和苯甲酸類藥物；胰島素增敏劑，如雙胍類和噻唑烷二酮類藥物，還有α 葡萄糖苷酶抑制藥。根據不同的病人、不同的癥狀，在醫生指導下選擇服用。需要注意的是，2 型糖尿病是一種慢性疾病，須持之以恒、終身治療。

②胰島素治療：胰島素是由胰島B細胞分泌的一種激素，能使機體有效地利用食物所提供的葡萄糖，同時進行輸送、運轉、貯存而降低血糖。1 型糖尿病患者因胰島B 細胞被大量破壞、體內胰島素缺乏，發生糖尿病，須注射胰島素治療。2 型糖尿病患者，當口服降糖藥物治療無效，或出現急性并發癥，嚴重慢性并發癥、妊娠或合并其他應激情況時，須注射胰島素。

12.首次確診的糖尿病患者如何選擇口服降糖藥物？

沒有癥狀或癥狀很輕的患者，首次確診后，不要盲目接受降糖藥物治療，可先進行單純治療（飲食調節）1 個月，并配合運動鍛煉，尤其是肥胖病人更應減輕體重。

若首次確診有典型的多尿、多飲及體重減輕的癥狀，不必先試用單純飲食治療，若無酮尿，可立即開始口服磺脲類降糖藥物，同時配合飲食控制、運動鍛煉。

①非肥胖型2 型糖尿病患者于單純飲食治療1 個月后，若空腹血糖仍>11.1mmol／L 者，可開始給予磺脲類藥物治療。若無糖尿病癥狀，空腹血糖<11.1mmol／L 者，初次劑量格列本脲（優降糖）1.25mg／d，或格列齊特（達美康）40mg／d；若無糖尿病癥狀，空腹血糖>11.1mmol／L 者，上述劑量加倍。治療1 周仍控制不滿意者，應快速增加劑量；若有典型的糖尿病癥狀，空腹血糖>13.9mmol／L，應選用降糖作用強的藥物且劑量要加大，如格列本脲（優降糖）可用至7.5～15mg／d。

②肥胖型2 型糖尿病患者，經飲食治療1 個月后，若空腹血糖>11.1mmol／L 者，可開始服用雙胍類藥物或阿卡波糖（拜糖平）；經治療2 周，空腹血糖仍>11.1mmol／L 者，則可加服磺脲類藥物；若空腹血糖>16.7mmol／L 者，應開始服用磺脲類降糖藥物，用藥7～10天；若血糖下降不顯著，則加服雙胍類藥物或拜糖平。

13.采用口服降糖藥物治療時應從哪些方面來選擇藥物？

①根據肥胖或消瘦選擇：肥胖患者可選雙胍類藥物［如二甲雙胍（格華止）］、α 葡萄糖苷酶抑制藥［如阿卡波糖（拜糖平）］、噻唑烷二酮類藥物［如羅格列酮（文迪雅）］。體重正常或消瘦患者可選擇刺激胰島素分泌藥，如磺脲類藥物優降糖、達美康及苯甲酸類藥物諾和龍。注射胰島素也可以。

②根據血糖水平選擇：空腹和餐后血糖都高的患者可選擇磺脲類或雙胍類藥物，餐后高血糖為主者可選擇α 葡萄糖酶抑制藥（如拜糖平）或苯甲酸類藥物（如諾和龍），當空腹葡萄糖≥15mmol／L 時，可先用胰島素治療，待血糖控制后改用口服降糖藥物。

③根據肝腎功能選擇：肝功能不全者應特別注意忌用噻唑烷二酮類藥物（文迪雅），其他口服降糖藥物也要慎用；腎功能不全者，可選格列喹酮（糖適平）；肝腎功能均不全者用胰島素治療。

④根據2 型患者有無合并癥選擇

a.2 型糖尿病合并肝臟疾病：此時不宜選用經肝臟代謝的藥物，如磺脲類、雙胍類藥物，宜使用α 葡萄糖苷酶抑制藥，如阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣），因為此類藥物主要在腸道被細菌或消化酶降解，主要經糞便排泄，小部分從尿中排出，因此對肝臟影響較小，中成藥糖脈康、參芪降糖顆粒也可使用，如血糖不能下降，則改用胰島素治療。

b.2 型糖尿病合并心腦血管病者：此類患者因心腦血管病供血不足，對缺氧和低血糖者耐受性差，宜選短中效、作用溫和的、有抗血小板聚集、增加纖維蛋白溶解的藥物，如格列齊特（達美康）、格列吡嗪（美吡達）。

c.2 型糖尿病合并肺功能不全或嚴重呼吸系統疾病者：不宜應用雙胍類藥物，因能產生乳酸等酸性代謝物而發生酸中毒。

d.糖尿病合并腎病患者：不能選用苯乙雙胍（降糖靈），因能產生乳酸，在腎功能不全時不能排出而引起低血糖反應，應該選擇格列喹酮（糖適平），因其作用時間短（4～5 小時）經肝臟排泄，對腎臟影響小。

圖2 型糖尿病藥物治療的選擇和流程

14.為什么肥胖型2 型糖尿病患者不宜用優降糖而首選雙胍類藥物？

肥胖型2 型糖尿病患者多伴有胰島素抵抗。優降糖有促進胰島素分泌作用，有可能增加胰島素抵抗；而雙胍類藥物或葡萄糖苷酶抑制藥能抑制腸道對糖的吸收，減少肥胖患者的能量攝入，有減肥、增敏作用，故首選雙胍類。

15.消瘦型2 型糖尿病患者宜選哪種降糖藥物？

消瘦型2 型糖尿病患者應選擇磺脲類（達美康、美吡達）或苯甲酸類藥物（諾和龍），而不宜選用雙胍類藥物及α 葡萄糖苷酶抑制藥。

16.2型糖尿病藥物治療的選擇和流程是什么？

2 型糖尿病藥物治療的選擇和流程見圖。

（未完）