進退兩難
——二級醫院轉型的艱難之路

今年6 月12 日正式出臺的北京新醫改方案指出：“根據具體情況，將部分二級醫院轉為區域醫療中心、特色專科醫院、老年病醫院、康復醫院、社區衛生服務中心或劃歸三級醫院。”這并不是醫改背景下對二級醫院的第一次方向性指令。早在2006 年8 月，北京市就通過了《關于加快發展社區衛生服務的意見》（以下簡稱《意見》），該《意見》是對醫療衛生行業機制轉換與格局重構的一次嘗試。根據《意見》，現有二級醫院共有五條出路：下沉為社區衛生服務中心；上升為區域醫療中心；轉成專科醫院；轉為康復護理和老年病醫院；被三級醫院托管、兼并。如今，4 年過去，這一方向性的改革意見對二級醫院的轉型究竟產生了多大影響，二級醫院生存發展的現狀如何？為此，本刊記者分別對北京市第六醫院等7 家二級醫院進行了調查。

二級醫院只能在夾縫中求發展

記者在調查中發現，分布在城八區（現為城六區）內被要求必須轉型的各個二級醫院，正備受煎熬。上升為區域醫療中心是目前所有二級醫院期盼的目標。若能成為區域醫療中心，它們便可以繼續保持現有的綜合醫院的身份和機制，自身的學科體系和醫院品牌價值也能借此得以優化和提升，并獲得繼續向上發展的機遇和空間。然而，各個區縣原則上只能設立一家區域醫療中心，由政府指定。這就意味著最終的“幸運者”只能是極少數。

記者調查發現，醫院院長對醫改新格局中傳遞出的“取消二級醫院”的信息表達了不同看法。他們普遍認為，二級醫院有其存在的必要性，不能取消。北京市第六醫院院長楊永強指出，如果沒有二級醫院，1500 萬的北京市民看病難的形勢會更加嚴峻。過去的十多年里，北京三級醫院的服務對象50%是外埠病人，而二級醫院的服務對象95%以上是北京本市居民，二級醫院的存在，從一定程度上緩解了北京本市人口看病難的問題。

北京市隆福醫院院長盧艷麗向記者介紹，東城區的三級醫院最多，隆福醫院周邊有9 家三級醫院。目前，三級醫院擴張雖然很厲害，但它們作為醫療行業的“巨無霸”，走的是“高精尖”的方向，而社區醫院走的是慢病管理的道路，因此，在這兩級醫院的中間地帶仍有二級醫院的生存空間。“比如有些病人患了糖尿病、肺炎等一些常見病，嚴重到需要住院治療的程度，但這些病不是疑難雜癥，沒必要去協和等三級醫院，而社區醫院又沒有病房收治，那么，二級醫院就可以接收這些病人住院，將其病情穩定住。”盧艷麗告訴記者。

北京市第二醫院院長高爾勤指出，三級醫院的診療定位是“高精尖”、重癥搶救和科研教學，社區衛生服務中心定位在老百姓最基礎的醫療，但中間地帶沒人做，而事實上，中間地帶的需求很大。北京市朝陽區第二醫院院長李瑞杰談到，雖然二級醫院在發展中存在不少問題，但目前住不進三級醫院或出院后沒地方去的病人，都是二級醫院接收的。沒有了二級醫院，病人“等治療、等住院”的情形會更加普遍。北京市石景山區中醫醫院副院長李鴻泓認為，我國社區醫療的發展仍處于探索階段，這就為二級醫院的生存和發展留出了空間，二級醫院不該“一刀切”地被取消。

部分二級醫院聲稱“不轉型也能活得好好的”

記者了解到，各二級醫院的院長們普遍愿意保留綜合醫院的身份并繼續向三級醫院發展，他們雖然能理解政府對醫療格局的全新安排，但對不分情況地要求二級醫院必須完成轉型的規定表達了不同看法。北京市第六醫院院長楊永強告訴記者，2009 年北京市第六醫院的醫療收入近3 億元，醫院收入呈現逐年上升態勢，這說明醫院發展符合人民群眾的需求，人民群眾也需要這樣的醫院。

北京市房山區第一醫院副院長劉永洪表示，房山區第一醫院是北京郊區首家二級甲等醫院。今年3 月召開的北京市衛生統計工作總結會公布，房山區第一人民醫院在全市98 家二級醫療機構中，對疾病的綜合診治能力排名第一。這兩年醫院獲得的專項撥款越來越少，今年區財政只籌集了700 萬元作為醫院購置核磁共振的資金補助。而醫院每年用于設備購置的費用大概需要2000 萬，大部分都靠醫院自已解決。今年上半年醫院的門診量達到了53 萬人次，床位使用率89%，總收入2.25 億元。

北京市隆福醫院院長盧艷麗告訴記者，北京市隆福醫院轉型成為老年病醫院是因為政府的規劃，其實，醫院不轉型也能生存。現在雖然轉成老年病醫院，但醫院所有的科室都是齊備的，門診量有一半是非老年患者。隆福醫院做的是老年病醫院這種帶有公益性色彩的醫療服務，但從2008 年起，政府對醫院沒有任何資金投入和政策扶持。即便如此，這幾年醫院效益總體還是呈上升趨勢，門診量逐年上升，職工滿負荷工作，醫院所有的支出費用都是醫院自身解決，去年的全年流水達1.4 億元，今年應該可以達到1.5 億元。

“老年”化、專科化轉型之路處處受限，任重道遠

升級為區域醫療中心無望的其他二級醫院，無論是否情愿，都將“花自飄零水自流”地踏上各自的轉型之路。不少二級醫院在向專科醫院和老年病醫院轉型的過程中，產生了很多困惑。

記者在調查中發現，老年病醫院帶有很大的公益性色彩，政府應該加大對老年病醫院的政策扶持和資金投入力度，而目前這一點恰恰是被忽略的。

由于政策和認識層面的很多約束，老年病醫院的發展總體上沒有走出瓶頸期，政府應給予老年病醫院更切實的政策傾斜。據北京市第二醫院（北京市西城區老年病醫院）院長高爾勤介紹：“現在政府對老年醫療保健的政策支持還沒有完全到位，讓老年人群減輕就醫負擔，政府還有很多可為之處。政府既然辦老年病醫院，就要發揮老年病醫院跟其他醫療機構不一樣的作用，在政策上要有一個傾斜。比如到老年病醫院就醫，醫保可以報銷哪些，要明確。要引導老年人到老年病醫院或老年病護理醫院就醫，不要都擠到三級醫院。”

高爾勤院長還談到，“要回歸老年醫療保健的公共屬性，政府應該給老年病醫院的工作人員績效補助，讓他們不再為生計發愁，把精力更多地放在給老年人提供醫療延伸服務上。老年病醫院跟其他醫院的區別就是更強調診療服務的連續性，比如，讓工作人員對老年患者進行定期回訪和指導。老年人沒有能力去支付這部分服務，政府應該將之作為公共衛生管理項目給予支持，老年病醫院才能替政府做好健康監控。”此外，高爾勤院長認為，政府要改變觀念，對老年病醫院的某些特異性設備應根據發病率給予配備。比如現在腦血管病、腦血栓發病率高，那么，檢查設備如CT、核磁共振都應該配備到位，政府不應該只根據資金的額度，認為超過了多少金額就只能由三級醫院購置，二級醫院不能購置；而應根據醫院的功能定位和疾病發生的百分比來安排設備的配置。

▲北京市第二醫院醫生正在為社區居民義診

北京市隆福醫院院長盧艷麗談到，目前看不到政府對老年病醫院在政策上任何的傾斜和照顧。比如，很多手術原本不應設置門檻，像隆福醫院曾跟北京大學第一醫院、協和醫院聯合做了十幾年的心臟介入手術，可現在卻設立了大型手術的準入制，無形中對老年病醫院的發展是一個限制。另外，政府應該幫助老年病醫院解決空間受限的瓶頸問題，“目前隆福醫院開放床位262張，實際需求400 張。從醫院的整體規劃來說，想做一個大的集團體系，把老年人的養老、護理、康復、醫療4 大版塊結合起來做，擴充其功能，但現在我們只能解決醫療這一塊。如何發展，我希望能有一個政策上的傾斜。”

記者在調查中還發現，二級醫院要想成功轉型為專科醫院并獲得發展，同樣面臨著政策、資金、空間區域等很多因素的制約，也同樣需要得到政府更多的支持。

北京市朝陽區第二醫院院長李瑞杰談到，“二級醫院要轉型做專科，必須有國內頂級的專家團隊進駐，不能說今天是綜合性二級醫院，明天掛一個專科牌子就成專科醫院了，你必須比三級醫院的專科實力還要強，老百姓才會認。”對于二級醫院怎樣吸引人才，北京市石景山區中醫醫院副院長李鴻泓有著自己的看法，“二級醫院人才的工資待遇，政府應該幫醫院解決一部分，如此，醫院才能把專科的特色平臺搭建起來，并留住人才。例如，我們醫院轉型定位為中醫骨傷科特色后，準備引進東北松源中醫醫院的中醫骨科學科帶頭人，這個專科科室在5 年前就已經被國家中醫局認可為重點專科。但引進一個人才，一家三口都要解決進京指標，二級醫院很難做到。”

▲北京市第二醫院的一名老年患者正接受醫務人員護理

北京市二龍路醫院黨委副書記朱鋼告訴記者：“在政策上，政府應給予專科醫院個性化的傾斜，可以探討放開一些藥品使用的限制。北京市腸癌的發病率目前已經攀升到第二位，但作為二級專科醫院，很多化療藥受醫院級別的限制不能使用，這就會流失很多病人。同時，對二級醫院和三級醫院的醫保報銷比例應該拉開層次，以保證二級專科醫院的生存和發展。”

“下沉”或“托管”：無人問津的選擇

讓部分二級醫院轉型為社區衛生服務中心，對于在夾縫中生存的二級醫院而言也是一種可行的選擇，畢竟，轉為社區衛生服務中心后，政府給予全額撥款。吃上“皇糧”的醫院只需承擔社會職能，無需為“生計”發愁。但記者調查后發現，接受采訪的各二級醫院院長對此出路都不予考慮。

北京市二龍路醫院黨委副書記朱鋼告訴記者，已具備相當醫療水平的二級醫院是不愿淪為社區衛生服務中心的，因為一旦轉為社區醫院，其多年累積的技術優勢將難以保持，業務萎縮勢成必然。很多二級醫院的院長都很有想法，企盼著能向三級醫院發展，“哪一任院領導班子都不愿意在自己手里，把醫院的級別降低，或是劃歸三級醫院托管。”

從醫生角度而言，現在社區做得更多的是“防病”，而醫生更愿意“治病”。在社區衛生服務中心，醫生整天接觸不到疑難病癥的患者，無法在專業技術上得到提高，淪為“開藥方”的，很多醫生聲稱“一個月給一萬元也不到社區醫院當醫生”。因此，醫院一旦“下沉”，苦心培養的大量人才都會流失殆盡。

記者在調查中還發現，二級醫院的管理者們被三級醫院兼并托管的轉型出路，普遍缺乏興趣。北京二龍路醫院黨委副書記朱鋼告訴記者，在兼并過程中，二級醫院要考慮曾為醫院發展做出突出貢獻的退休職工的接收問題。北京協和醫院西院（原郵電總醫院）曾有兼并北京市二龍路醫院的意向，但提出只接收肛腸專科的100 多名在職員工，而醫院其他科室400 多名在職員工和500 多名退休職工要被剝離，這種兼并方式自然是無法實行的。

記者手記

20 世紀90 年代初，原有“劃區醫療、逐級轉診”的醫療體系悄然改變，患者們紛紛涌向“高精尖”的大醫院。目前，三級醫院已嚴重超負荷，各社區衛生服務中心又無法獨力承擔區域醫療衛生服務的壓力，因此，二級醫院的作用仍不可或缺。

當前，如果大部分二級醫院下沉為社區衛生服務中心或轉型為專科醫院、老年病醫院，無疑是醫療資源的浪費。

記者在采訪中發現一些二級醫院有愿望也有條件升級為三級醫院，這種積極性應該得到鼓勵。

15 年前，衛生部在《醫院管理條例》中提出，對醫院實行三級醫院評審，北京市區縣所轄醫院不允許參加。當時在綜合實力、技術力量等方面，北京市第六醫院已經達到三級醫院的水平，但因其作為東城區區屬醫院而痛失“參賽資格”。曾被專家戲稱為“全國最大的二級醫院”的海淀醫院，新建成的門診大樓和病房大樓，建筑面積達10 萬平方米，擁有900 張床位和40 個臨床科室，達到了三級醫院的要求和水平，但由于是區域醫院，一直屈居在二級醫院的行列里。如果升為三級醫院，將分擔一部分北醫三院的看病壓力，也將能給患者提供更好的服務。