人醫“獸醫化”
——從研究生實驗對象看臨床醫學教育的隱憂

醫學生在選擇畢業論文題目時，往往青睞于動物實驗課題而非與人相關的臨床醫學課題。幾個月以前，因為所帶研究生的畢業論文絕大多數為動物實驗而非臨床研究，首都醫科大學附屬北京友誼醫院心血管專家沈愛東教授為此出離憤怒，拍案而起，表示不想再帶研究生。她認為，如果這樣的現象不制止、不改變，進行任何臨床教育和研究都是徒勞的。

通常，醫學研究生的專業從廣義上分為實驗醫學（基礎醫學）和應用醫學（臨床醫學和預防醫學）。如果研究生畢業以后要進醫學院基礎科室，比如病理、生理類，畢業論文選擇做動物實驗的題目較符合其專業。但事實上，幾乎有90%以上的臨床研究生都是“在實驗室里與動物相伴成長起來的”，所做課題與臨床沒有直接聯系。首都醫科大學附屬北京友誼醫院的老教授顧復生說：“臨床可挖掘的課題是大量的，內容很多，亟待研究破解的問題也很多，但總有一部分人好走‘捷徑’，喜歡鉆進實驗室而逃避臨床的磨練與積累。實際上，作為將來的臨床醫生，首先學會做臨床才是正確的專業主攻方向，而且這并不妨礙額外的動物生理與病理研究。”

坐在實驗室里的臨床醫生

一項調查結果顯示，中國最具權威性的醫學學術雜志刊發的文章中，僅涉及呼吸系統的各種疾病，諸如阻塞性肺氣腫、肺原性心臟病、支氣管哮喘、呼吸衰竭、肺癌等，就約有1/4 的研究論文是通過動物實驗完成的。相比之下，有關臨床病理研究的論文數量卻十分匱乏。

顧復生教授指出，動物研究與臨床觀察研究相比，具有短、平、快的特點。她以一篇關于對比臨床較常用的幾種抗癲癇新藥與傳統抗癲癇藥苯妥英鈉，觀察對于慢性顳葉癲癇大鼠的療效與副作用的論文為例，采用大鼠模型進行實驗，約90 天就能夠完成。而另一篇標題為《冠心方治療老年冠心病心絞痛的臨床觀察》的論文，在制定出這個治療150 例老年冠心病心絞痛病人的臨床觀察方案后，從2003 年2 月～2005 年3 月共持續了兩年零一個月的時間才完成。在這個過程中，主要力量都必須投入臨床，同時還要謹防治療過程中遇到意外風險。

對此，中國醫學科學院阜外心血管病醫院病理學專家宋來鳳教授也表示，醫學研究的確需要一些動物實驗來進行前期的研究配合，比如嘗試新藥或者最新的治療手段，但“得之于人”應該是醫學結論最重要的來源，只專注動物實驗而忽視臨床，實是舍本求末。

近年來，醫療界出現了一股論文崇拜風，各級醫院爭相打造“研究型醫院”，盲目攀比論文數量。于是，醫生被逼上了“人人搞科研”的畸形發展之路。中國科學技術信息研究所每年公布中國科技論文統計結果，這一行為的初衷也許是為了“激勵”，不料卻被各大醫院視為學術水平高低的標志，從此“助紂為虐”。于是，為了贏得學術地位，獲得科研經費，各級醫院都把論文作為醫生考核的“硬指標”。要想晉升提拔，必須先過“論文數量關”。哪怕醫術再高，如果沒有論文，必定一票否決。甚至在鄉鎮或社區醫療衛生機構，醫生也有相應的論文任務。這種人工“催熟”的科研成果嚴重脫離臨床實際，使得醫生離病人越來越遠，醫術也就越來越差。

研究動物不能取代臨床觀察

不可否認，醫學中的科學實驗最初就是在動物中進行的。動物實驗的確可以帶給臨床醫學以很大的幫助，但由于動物與人有很大差異，動物實驗不能代替人體試驗，例如青霉素這一對人體十分有用又基本安全的重要藥物，對于常用的醫學實驗動物──豚鼠卻是劇毒。

2006 年3 月13 日，8 位健康志愿者在一家研究組織的安排下于倫敦Northwick Park 醫院接受TGN1412 首次用于人體的Ⅰ期臨床試驗。該藥物擬應用于類風濕性關節炎和多發性硬化等自身免疫性疾病及白血病的治療。6 名接受藥物注射的志愿者在藥物注射后90 分鐘內都出現嚴重的全身炎癥反應，并且分別在輸注藥物12～16 小時內病情加重，出現多器官功能衰竭和彌散性血管內凝血而全部被轉入重癥監護病房接受治療。在接受藥物注射24 小時內，志愿者們又都意外出現淋巴細胞和單核細胞耗竭。經搶救，6 名志愿者脫離生命危險，但其中一位在住院治療3 個多月后，因藥物不良反應導致腳趾和手指缺血壞死，不得不接受全部足趾切除術和3 個手指部分切除術。但是事后，相關部門的最終報告指出，沒有證據顯示TGN1412 在藥物生產、儲存等過程中存在問題，此次臨床試驗藥物稀釋和輸注過程也不存在差錯，儲存于冰箱內的藥物沒有檢測到污染。即使再一次將相應規格和劑量的TGN1412 應用于獼猴也未觀察到不良反應。

這樣的悲劇揭示了一個令人不安的事實，即人類對自身與動物系統的區別還存在很多認識上的盲點，動物實驗和臨床試驗也經常出現相左的結果。

這些殘酷的臨床事實迫使人們必須接受一個現實：面對人類的疾病，絕對無捷徑可走，只能依靠臨床的扎實積累，獲取可靠的經驗。

▲藥理室中的動物實驗

▲專家正指導醫學院校實習生進行動物實驗

臨床醫學教育的隱憂

通常，臨床的研究生通過幾年的研究生課程和臨床培訓，在畢業時已經既會做研究又能做基礎，同時具有了臨床醫生的水平。但事實上，多年以來，許多指導臨床研究生的導師并沒有主動引導學生做臨床課題，包括我國過去以臨床研究著稱的一些醫學院，這就導致醫學生在本科課程里做動物實驗，讀碩士也是做動物實驗，念到博士還是在做動物實驗，而他將來卻要成為一名臨床醫生。這是很荒謬的教育。用大量動物實驗來培養臨床醫生的模式，會造成臨床醫生對“人”的概念的缺失，造成專業學習的斷層。正如顧復生教授指出的，“過去的醫學名家都會做科研，不是做動物實驗，而是對人的臨床觀察。而現在醫院要擁有一個真正的臨床專家已經很難了。”

在美國，醫學院學生畢業后的醫學教育通過住院醫師培養和醫學研究生教育兩種渠道來進行，以授予碩士和博士為目標的醫學研究生教育僅限于基礎醫學、公共衛生及與醫學相關的專業，臨床醫學領域不提供研究生教育。醫學院畢業的醫學生中，僅有3%經過三年左右的基礎學科研究，通過答辯取得學位，成為基礎學科的教師；而97%的畢業生必須選擇經過規范化住院醫師培養，成為專科醫師。美國醫學專業委員會為其下了一個定義：“有能力的專業人士具有醫學知識、臨床能力和判斷能力、人際交往技巧、職業精神和領導能力，可以給患者提供專業的、高質量的醫療服務。”正是這種強有力的機制使醫生具備執業能力。

有專家指出，醫學的研究對象是人，離開病人，醫學就失去了意義。而當前我國的醫療水平評價體系正逐漸將人醫向獸醫逼近，荒謬至極。