如何應對妊娠糖尿病——醫(yī)教篇

美國醫(yī)療保健研究和質(zhì)量機構（AHRQ）

（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 吳佩文 翻譯楊立勇 審校）

這篇指南總結了對妊娠糖尿病婦女產(chǎn)前和分娩期治療的臨床實證，也總結了對曾患妊娠糖尿病而后發(fā)展為2型糖尿病患者的隨訪研究。針對妊娠糖尿病的治療和合理隨訪的高質(zhì)量研究極少。圍繞這些臨床問題僅有有限的循證依據(jù)。這篇指南不包括1型或2型糖尿病婦女在妊娠期間的治療，也不包括妊娠糖尿病的篩查或妊娠糖尿病的飲食和運動療法。

臨床問題

在美國大約7%的孕婦患妊娠糖尿病。妊娠糖尿病會導致新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合癥和巨大兒。較大的胎兒使產(chǎn)傷、肩難產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的發(fā)生率增大。現(xiàn)有的指南建議采取強化血糖控制以降低這些孕產(chǎn)婦和胎兒的并發(fā)癥發(fā)生風險。大多數(shù)妊娠糖尿病婦女能通過飲食和運動成功地控制血糖。但是有些人需要接受口服降糖藥或胰島素治療。

妊娠糖尿病不僅僅是妊娠的并發(fā)癥，也是2型糖尿病的危險因素。盡管只有大約5%的妊娠糖尿病患者在產(chǎn)后6個月內(nèi)發(fā)展為2型糖尿病，但是約有60%會在產(chǎn)后10年內(nèi)成為2型糖尿病患者。（見圖 1）。

一些組織建議對有妊娠糖尿病病史的婦女在產(chǎn)后進行2型糖尿病的檢查并且長期隨訪。

重要的臨床結論

●胰島素、格列本脲和二甲雙胍都能有效降低妊娠糖尿病患者的血糖并且看起來在孕期使用都是安全的。

可信水平：●●○

●妊娠糖尿病婦女孕前體重指數(shù)(BMI)較高的或在孕期體重增加較多的更容易在產(chǎn)后發(fā)展成2型糖尿病。

可信水平：●●○

●在妊娠早期就診斷為妊娠糖尿病的婦女比妊娠后期診斷者更容易發(fā)展成2型糖尿病。

可信水平：●●○

表1 .妊娠糖尿病史婦女的2型糖尿病累積發(fā)病率

可信度（Confidence Scale）

本指南的可信度等級是來自系統(tǒng)的文獻回顧。可信水平是基于臨床實證的整體數(shù)量和質(zhì)量。

高●●●

從高質(zhì)量研究中得到的一致結論。進一步的研究幾乎不可能改變這個結論。

中●●○

有研究支持，但是進一步的研究可能改變這個結論。

低●○○

僅有很少的研究支持，或現(xiàn)有的研究是有缺陷的。

胰島素和口服降糖藥物

妊娠糖尿病婦女的治療首先是控制飲食和增加運動。當這些措施不足以控制血糖時按慣例開始胰島素治療。最近，口服降糖藥物格列本脲和二甲雙胍也有應用，但目前二者均未獲得FDA批準用于妊娠糖尿病治療。格列本脲是唯一在妊娠婦女中進行過較多研究的磺脲類藥物。

還沒有足夠的證據(jù)說明胰島素、格列本脲還是二甲雙胍治療妊娠糖尿病更有優(yōu)勢。沒有研究對二甲雙胍和格列本脲治療妊娠糖尿病進行比較。

胰島素vs.格列本脲

比較胰島素和格列本脲的研究沒有發(fā)現(xiàn)兩者在孕婦和胎兒結局上的差異。

*接受兩者治療的孕婦血糖值相當。

*嬰兒出生體重方面也沒有證據(jù)表明以格列本脲治療的母親生育的胎兒比胰島素治療的母親生育的胎兒更重或更輕。

胰島素vs.二甲雙胍

最近的一份高質(zhì)量的比較胰島素和二甲雙胍的隨機對照臨床試驗發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍能有效降低血糖，并且對孕婦和胎兒安全性好。這份研究還發(fā)現(xiàn)使用胰島素治療相比二甲雙胍治療嚴重低血糖的發(fā)生風險增高。該研究也發(fā)現(xiàn)，相比胰島素，患者更愿意選擇二甲雙胍治療。

胰島素治療方案

雖然一些研究比較了不同的妊娠糖尿病胰島素治療方案，但沒有研究是高質(zhì)量的。因此，還不知道是否有更適合的針對妊娠糖尿病的胰島素治療方案。

分娩的時機和方式

通常認為在妊娠糖尿病婦女孕40周前實施引產(chǎn)能減少并發(fā)癥。沒有足夠的證據(jù)證明，提前引產(chǎn)和期待療法（expectant management）相比，哪個有害或哪個更好。也沒有足夠的證據(jù)表明，選擇性剖宮產(chǎn)與引產(chǎn)或期待療法相比對孕婦和胎兒更有利。

隨訪

妊娠糖尿病病史是2型糖尿病的強危險因素。經(jīng)歷妊娠糖尿病后發(fā)生2型糖尿病的其他危險因素包括：

●孕前BMI高

●孕期體重增加多

●更高的產(chǎn)后腰圍

●在妊娠早期診斷妊娠糖尿病

●孕期更高的空腹血糖水平

●100克口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)結果更高

沒有足夠的證據(jù)決定妊娠糖尿病病史的婦女進行2型糖尿病篩查的最佳時間間隔。

也沒有足夠的證據(jù)表明對有妊娠糖尿病病史的婦女是否75克（或2小時）OGTT試驗比空腹血糖診斷2型糖尿病更好。

注意事項

提供飲食和運動指導

大多數(shù)妊娠糖尿病患者能進行飲食和運動的自我管理。早期接受營養(yǎng)專家或糖尿病教育專家的指導可能會避免藥物治療。重要的是要記住口服降糖藥物和胰島素只是妊娠糖尿病患者的輔助治療。飲食和運動才是治療方式的中流砥柱。

考慮口服藥物

格列本脲和二甲雙胍都是有效的而且看起來對孕婦是安全的。與格列本脲或二甲雙胍相比，胰島素未顯示出能更好的改善臨床結果。

2型糖尿病篩查

超過一半的妊娠糖尿病婦女將發(fā)展為2型糖尿病。重要的是要告訴所有的妊娠糖尿病婦女應定期篩查2型糖尿病，即使在產(chǎn)后很長時間。

患教資料

《妊娠糖尿病：妊娠婦女指南》（Gestational Diabetes: A Guide for Pregnant Women）是這本臨床醫(yī)師指南的姐妹篇。它能幫助婦女與自己的健康照護專家溝通妊娠糖尿病的治療以及在產(chǎn)后篩查2型糖尿病等事項。

資料來源

這篇指南的材料來源于對45項研究的系統(tǒng)回顧。綜述：Therapeutic Management, Delivery,and Postpartum Risk Assessment and Screening in Gestational Diabetes (2008)，由約翰?霍普金斯大學循證醫(yī)學中心撰寫。美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(AHRQ)進行了系統(tǒng)性回顧并編寫這篇指南。該系統(tǒng)性回顧在學術期刊(Obstet Gynecol 2009;113:193?205)上做了更新。本指南由對草案初稿預審的臨床醫(yī)師的反饋意見而來。