中醫循證之爭

2010年6月29日，對推崇中醫循證的人士而言是一個值得紀念的日子。在這一天，我國第一個符合國際主流循證標準的中藥臨床研究——國家科技攻關計劃項目“芪參益氣滴丸心肌梗死二級預防的臨床試驗研究”通過科技部、國家中醫藥管理局專家組的驗收，同時中醫藥行業科研專項——中醫藥臨床療效循證評價示范研究也通過該專家組驗收，標志著中醫循證臨床研究的科學范式已經建立。要繼承經驗醫學還是要開展循證實踐，是近來中醫領域又一個新的論戰，爭論的焦點在于中醫循證是不是證據至上？需不需要做大規模的臨床試驗？中醫循證證據價值幾何？

經驗與證據之爭

很多中醫認為，循證醫學就是要完全摒棄醫生的個人經驗而遵循所謂的經過多中心、大樣本的隨機、對照、雙盲試驗所獲得的證據循證，因而不適合中醫。中國中醫科學院廣安門醫院急診科主任齊文升認為，中醫臨床缺乏適合大規模、多中心研究的內容，中醫領域可以用作循證醫學證據的科研成果、論文少之又少，根本就無據可循。齊文升強調說，中醫根本就做不了大規模的臨床試驗，這是由中醫的內在規律決定的，中醫強調個體化治療、強調辨證論治。他指出，即便是感冒這樣簡單的疾病，在西醫眼里都是一樣的，患者就醫就是抗病毒治療，而在中醫眼里卻是一人一個特點，即使癥狀相同，也應考慮不同患者年齡、體質、體重、患病季節、地域等特點來辨證分型；進一步講，中醫即便做了大規模的臨床試驗，試驗結果也不見得有什么實際參考價值。1950年代的一個夏天，石家莊爆發了乙腦疫情，用白虎湯效果顯著，次年，吉林長春也爆發了乙腦，開始時按照石家莊的經驗用白虎湯就收效甚微。

中國中醫科學院西苑醫院內科醫生李博則表示，循證的概念有三個要素：最佳證據、醫生經驗和患者利益，雖然循證把證據擺在了重要位置，但循證醫學并不等于大規模、嚴格的臨床試驗，就算這類臨床試驗能夠提供更加可靠的證據。這是因為，循證強調的是最佳證據與醫生經驗和患者利益的完美結合，而不是一味強調用證據做決策。

李博認為，循證更多的是一種理念，用以指導醫生去尋找和遵循最可靠的證據，而這個“可靠”也是相對而言的，所以循證醫學把證據分成各種級別，并沒有排斥個案和專家經驗。很多時候，醫生面對的問題可能由于各種原因根本無法得到充分的證據，比如，一些少見病或者特殊情況下的治療，也許一個類似的治療個案就是醫生所能得到的最好的“證據”。有了證據，如何做出最佳的決策，這永遠是醫生的智慧，因此，臨床證據再完善，一旦脫離醫生的判斷，也不能稱之為循證決策。李博說，“過分強調循證對證據的要求，其實背離了循證醫學的初衷，給‘循證’戴上了死板教條的帽子，讓許多偽循證冒了出來。”

證據與中醫特色之辨

醫學的循證實踐將是醫學實踐的主流方向，中醫學想要成為主流醫學的一部分，開展循證實踐也被認為是大勢所趨。中國中醫科學院宋軍提到，循證醫學強調的是當前最佳證據，高質量的隨機對照試驗的系統評價和大樣本、多中心、隨機、對照、雙盲試驗的結果是高級別臨床證據的重要來源，它是對某個群體特征的客觀反映或是某個群體對特定干預反應的體現，是該群體基本特征或普遍規律的反映或對外界干預一般性反應的體現。而中醫學受主客觀因素影響和多方面條件的制約，高質量的隨機對照研究還比較稀缺，證據的可靠性較低，可重復性較差。

不僅如此，有太多的因素使證據可靠性降低，如獲得循證醫學證據的重大臨床試驗多是由藥品生產企業或政府組織的，或多或少會帶有組織者的利益色彩，會使最終結果產生偏倚，而很多經數十年經驗醫學證明有效的藥物由于沒有資助，反而沒有循證醫學的證據或可靠性較低。例如，強的松治療重癥肌無力的療效是公認的，但去尋找其循證醫學的證據卻很少，最近的文獻算是“給足面子”，指出強的松治療重癥肌無力屬于二級推薦（低級別證據），而有公司行為參與的他克莫司或環孢霉素卻有一級推薦的循證評級。

還有醫生提到，有些中醫藥臨床研究受研究人員學術水平、研究條件等方面的限制，出現諸多方法學方面的問題而影響研究質量，致使研究結論的可靠性遭到質疑。

李博還提到，目前中醫循證的證據評價全部是針對成分固定的中成藥，以證實某中成藥對中醫的某個病的某個證型有效，評價運用的評價量表還是西醫的。然而，中醫的精粹是可靈活配伍、隨癥加減的湯劑，由于成分不能固定而無法評價，也不能做雙盲、對照試驗，也就是說，現階段中醫循證證據的評價幾乎沒有中醫特色的體現。