質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理在藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)GSP實(shí)施中的作用

藥品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)是組織機(jī)構(gòu)、人員、管理制度與職責(zé)、過(guò)程管理、設(shè)備設(shè)施等諸多要素共同整合的復(fù)雜過(guò)程，任何一個(gè)要素發(fā)生問(wèn)題都會(huì)影響所經(jīng)營(yíng)藥品的質(zhì)量，引發(fā)藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。建立一套有效的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理方法，通過(guò)預(yù)先主動(dòng)地制定方法以識(shí)別和控制在藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用的過(guò)程中存在的潛在質(zhì)量問(wèn)題，達(dá)到防范風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防質(zhì)量事故的目的。藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)應(yīng)首先結(jié)合藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)質(zhì)量管理實(shí)際，設(shè)計(jì)企業(yè)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理方案，經(jīng)審核批準(zhǔn)后，依據(jù)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，啟動(dòng)企業(yè)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理程序。包括質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)的控制、風(fēng)險(xiǎn)的溝通和風(fēng)險(xiǎn)的審核四個(gè)步驟。本文運(yùn)用質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理方法，探討質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理在藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)貫徹實(shí)施GSP中如何發(fā)揮作用。

1 藥品經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)[1]是在一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中，對(duì)支持風(fēng)險(xiǎn)決策的資料進(jìn)行組織的系統(tǒng)過(guò)程。它包括危害的確定以及對(duì)受害風(fēng)險(xiǎn)的分析和評(píng)估，是質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的首要步驟。本文采用流程圖分析法（見(jiàn)附表2），通過(guò)藥品經(jīng)營(yíng)各環(huán)節(jié)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)價(jià)與控制，分析藥品經(jīng)營(yíng)過(guò)程中某一經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)面臨的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，并將這些風(fēng)險(xiǎn)與企業(yè)經(jīng)營(yíng)流程結(jié)合起來(lái)考察，以便發(fā)現(xiàn)或識(shí)別各種潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素。應(yīng)用定性方法，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的“高”“中”“低”。

1.1 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別[1]是系統(tǒng)地使用信息來(lái)尋找和識(shí)別所述風(fēng)險(xiǎn)疑問(wèn)或問(wèn)題的潛在根源。藥品在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，引起質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵影響因素，包括企業(yè)負(fù)責(zé)人的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、組織機(jī)構(gòu)、人員配置、管理制度與職責(zé)的制定、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施和管理?xiàng)l件、過(guò)程管理 （藥品購(gòu)進(jìn)、收貨、檢查驗(yàn)收、儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)、藥品銷售、出庫(kù)與運(yùn)輸、售后服務(wù)）等多個(gè)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵控制點(diǎn)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)都將導(dǎo)致不同的危害事件，即每個(gè)環(huán)節(jié)都存在著不同的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 藥品風(fēng)險(xiǎn)屬性分類 藥品風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源復(fù)雜，有人為因素，也有藥品本身的“兩重性”因素。人為因素可導(dǎo)致假藥、劣藥經(jīng)營(yíng)、藥品質(zhì)量問(wèn)題、標(biāo)識(shí)缺陷和包裝質(zhì)量問(wèn)題、用藥差錯(cuò)問(wèn)題等，多屬可控制風(fēng)險(xiǎn)；藥品屬性因素包括藥品天然風(fēng)險(xiǎn)，其中包括藥品已知風(fēng)險(xiǎn)和未知風(fēng)險(xiǎn)。已知風(fēng)險(xiǎn)包括藥品已知不良反應(yīng)和已知藥物相互作用等，屬可控制風(fēng)險(xiǎn)；藥品未知風(fēng)險(xiǎn)包括藥品未知不良反應(yīng)，非臨床適應(yīng)癥患者使用，未試驗(yàn)人群的應(yīng)用（如孕產(chǎn)婦、嬰幼兒、老年人、肝腎功能障礙者等，他們一般被排除在臨床試驗(yàn)入選標(biāo)準(zhǔn)之外），多屬不可控制風(fēng)險(xiǎn)。見(jiàn)附表1。

1.3 藥品的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[1]是使用定量或定性的方法將估計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)與給定的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)相比較，以確定風(fēng)險(xiǎn)的重要性。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度，確定風(fēng)險(xiǎn)可接受性，可接受風(fēng)險(xiǎn)是指可不必主動(dòng)采取風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施；合理風(fēng)險(xiǎn)是指通過(guò)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)控制措施，風(fēng)險(xiǎn)得以降低，效益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到接近可接受水平；不可接受風(fēng)險(xiǎn)，指風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致的傷害嚴(yán)重，必須采取有效干預(yù)措施，以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

按照上述準(zhǔn)則，對(duì)藥品經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)，各階段可能造成的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，按可接受程度做出評(píng)價(jià)準(zhǔn)則。由附表2可以看出，人為風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于天然風(fēng)險(xiǎn)，不可接受風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于可接受風(fēng)險(xiǎn)，即藥品流通領(lǐng)域的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)絕大多數(shù)來(lái)源于藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)未嚴(yán)格貫徹GSP，其各崗位人員的經(jīng)營(yíng)行為未嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度、程序，質(zhì)量否決權(quán)未有效行使等人為因素。

2 藥品經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)控制

2.1 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)控制[1]質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)控制是執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)管理決定措施。包括對(duì)降低和/或接受風(fēng)險(xiǎn)作出決策，其目的是將風(fēng)險(xiǎn)降低到一個(gè)可以接受的水平。針對(duì)上述步驟對(duì)藥品經(jīng)營(yíng)過(guò)程各環(huán)節(jié)進(jìn)行的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，為減少人為因素引發(fā)的經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)高風(fēng)險(xiǎn)，需要采取相應(yīng)的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)控制措施。

2.2 藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)控制策略 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)控制策略包括事前控制、事中控制、事后反饋等步驟。事前控制，即在質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生前對(duì)其采取的預(yù)防性控制措施，以避免各種失誤、浪費(fèi)和損失的發(fā)生。具體措施包括風(fēng)險(xiǎn)避免、風(fēng)險(xiǎn)減弱、風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移、風(fēng)險(xiǎn)自留等方法。事中控制，即指藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后，企業(yè)應(yīng)主動(dòng)運(yùn)用質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理方案，積極、科學(xué)、快速地做出應(yīng)對(duì)措施，將損失降低至最小。事后反饋，是指藥品質(zhì)量事故發(fā)生后，對(duì)整個(gè)事件本身進(jìn)行總結(jié)分析，并據(jù)此提出今后的改進(jìn)方案，為今后質(zhì)量安全防范措施的制定和實(shí)施提供科學(xué)依據(jù)。從附表2可看出，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)在藥品經(jīng)營(yíng)全過(guò)程中，環(huán)節(jié)眾多，過(guò)程復(fù)雜，因此必須加強(qiáng)預(yù)先防范、同步控制、重視事后反饋控制，從而將質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)降至可接受的水平。有效發(fā)現(xiàn)和控制對(duì)質(zhì)量有重大影響的關(guān)鍵控制點(diǎn)，從而降低質(zhì)量管理中的漏洞或者盲點(diǎn)。藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)具體措施包括加強(qiáng)企業(yè)負(fù)責(zé)人的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，引進(jìn)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理模式，確定質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任人；建立質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理組織機(jī)構(gòu)，確立質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理制度、程序和崗位職責(zé)，定期開(kāi)展質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)；加強(qiáng)全員質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理制度、程序和崗位職責(zé)的培訓(xùn)，培養(yǎng)全員質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)；確立企業(yè)“進(jìn)、儲(chǔ)、銷”的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，支持質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理要求；過(guò)程管理（見(jiàn)附表2）；GSP認(rèn)證，強(qiáng)化和規(guī)范企業(yè)質(zhì)量管理系統(tǒng)。

附表1 藥品經(jīng)營(yíng)過(guò)程的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)審核表

附表2 藥品經(jīng)營(yíng)各環(huán)節(jié)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)價(jià)與控制表

3 藥品經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)溝通

質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)溝通[1]是指在決策者和其他涉險(xiǎn)人員之間分享有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)管理的信息。各方可以在風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程的任何階段進(jìn)行溝通。應(yīng)當(dāng)充分交流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程的結(jié)果并有文件和記錄。

在藥品經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的確認(rèn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、嚴(yán)重程度、風(fēng)險(xiǎn)控制、處理等信息都需要充分交流，通過(guò)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)溝通的形式，完整記錄書面結(jié)果。

本文依據(jù)GSP及GSP實(shí)施細(xì)則，結(jié)合《GSP認(rèn)證檢查評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)藥品經(jīng)營(yíng)全過(guò)程包括藥品購(gòu)進(jìn)、收貨、檢查驗(yàn)收、儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)、藥品銷售、出庫(kù)與運(yùn)輸、售后服務(wù)等多個(gè)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵控制點(diǎn)，開(kāi)展質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理，并將質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施過(guò)程通過(guò)文件的形式固定下來(lái)，特制定“藥品經(jīng)營(yíng)各環(huán)節(jié)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)價(jià)與控制表”（見(jiàn)附表2）。

4 藥品經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)審核

質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)審核[1]根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的新的（適用性）知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程的結(jié)果進(jìn)行審核或監(jiān)控。

在藥品經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，可以結(jié)合企業(yè)質(zhì)量管理工作中的質(zhì)量管理體系審核和GSP內(nèi)部評(píng)審，并引入新的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，適時(shí)開(kāi)展質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的定期審核，從而檢驗(yàn)和監(jiān)控GSP實(shí)施的有效性、持續(xù)性。通過(guò)藥品經(jīng)營(yíng)過(guò)程的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)審核表記錄藥品經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)審核過(guò)程，監(jiān)控實(shí)施質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的結(jié)果（見(jiàn)附表1）。

上述質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理程序四個(gè)步驟的實(shí)施，可以看出，在藥品經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理可以幫助企業(yè)對(duì)藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理工作進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的評(píng)價(jià)和科學(xué)決策，并提供有效的管理措施和規(guī)避質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的方法。可以說(shuō)，質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理不僅是藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)貫徹落實(shí)GSP，全面質(zhì)量管理過(guò)程的組成部分之一，也是質(zhì)量管理體系的重要組成部分。同時(shí)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理也是藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)執(zhí)行GSP的有效工具，在實(shí)施GSP中發(fā)揮不可替代的巨大作用。