“百姓健康守門人”的難言之隱
—— 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員頻頻流失根源何在

本刊記者◎姚寶瑩

自從醫(yī)改新政推行以來，社區(qū)醫(yī)生這個(gè)群體在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的作用日趨重要，并被稱作“百姓家門口的健康衛(wèi)士”、“百姓健康的守門人”。然而，就在社區(qū)配套設(shè)施日益完善、社區(qū)醫(yī)生廣為人知、社區(qū)工作漸入佳境之時(shí)，卻有相當(dāng)數(shù)量的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員悄無聲息地流失了。北京市衛(wèi)生局的調(diào)查數(shù)字顯示：2007 年以來，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員中有2235 人離開了原單位，約占總數(shù)的10%。那么，為什么會(huì)有這么多的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員流失呢？他們正在被何種問題困擾呢？為了一探究竟，記者調(diào)查了北京市多家社區(qū)醫(yī)院，并對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行了深入采訪，或許他們的所思所想能夠反映出相當(dāng)一部分社區(qū)醫(yī)生內(nèi)心的困惑。

收入與工作量不成正比

豐臺(tái)區(qū)盧溝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宛平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的杜曉紅主任，經(jīng)歷了盧溝橋醫(yī)院由一級(jí)醫(yī)院到全市統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的轉(zhuǎn)型。杜曉紅向記者介紹說，事實(shí)上早在1989 年，盧溝橋醫(yī)院就開始在醫(yī)院周邊的居民區(qū)建立隸屬于盧溝橋醫(yī)院的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，至今杜曉紅已經(jīng)負(fù)責(zé)牽頭建立了青塔、六里橋和宛平3 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。然而，即便是擁有多年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作經(jīng)歷的杜曉紅醫(yī)生，仍然認(rèn)為“此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站”非“彼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站”，因?yàn)楝F(xiàn)在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站比過去承擔(dān)了更多的職能，社區(qū)醫(yī)生比過去承擔(dān)了更多的任務(wù)。

杜曉紅告訴記者，過去的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站只承擔(dān)醫(yī)療護(hù)理任務(wù)，醫(yī)生們可以安然地坐在診室里等待患者上門，“有患者來就看病，沒有患者來就歇著”。而現(xiàn)在的社區(qū)醫(yī)生承擔(dān)了醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、計(jì)劃免疫、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)六位一體的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作。僅醫(yī)療護(hù)理一項(xiàng)就比過去增加了許多工作量。而且，社區(qū)醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)之余，還要走出診室，走到社區(qū)居民當(dāng)中，甚至是入戶做一些健康教育、慢病管理等工作。

盧溝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要求其所轄的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站各自成立一個(gè)健康管理團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)所在居委會(huì)管轄范圍內(nèi)人群的健康教育及管理。杜曉紅所在的第七健康管理團(tuán)隊(duì)成員由本站的2 名醫(yī)生、2 名護(hù)士和1 名藥師組成，他們既要保證門診醫(yī)療又要完成健康管理工作。健康管理團(tuán)隊(duì)要求慢性病患者都要有自己的專管醫(yī)生，所以工作人員會(huì)選擇病情較重的患者予以更多的關(guān)照；對(duì)身體狀況好一些的患者進(jìn)行電話隨訪；對(duì)重病的、高齡的、殘疾的（如腦梗后遺癥、糖尿病失明等）、上下樓不方便的患者進(jìn)行入戶隨訪。由于要對(duì)這些患者負(fù)責(zé)，社區(qū)醫(yī)生的手機(jī)都必須24 小時(shí)開機(jī)，他們始終繃著一根弦。

雖然現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)生的工作量大了很多，但待遇卻并未比先前高多少，有的社區(qū)甚至還不升反降。大柵欄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一名醫(yī)生告訴記者，他們醫(yī)院之前的人均年收入能達(dá)到5 萬元，而現(xiàn)在則只有3 萬元左右。有著17 年工齡且擁有中級(jí)職稱的杜曉紅，把工資、獎(jiǎng)金、公積金、飯補(bǔ)、值班費(fèi)、勞保等都算上，年薪也只有4 萬多元。

社會(huì)認(rèn)可程度低 職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)加大

宣武區(qū)廣內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任范玉杰認(rèn)為，社區(qū)醫(yī)生是“治未病”的醫(yī)生，是“上醫(yī)”。可是，目前我國的患者卻大多都瞧不起社區(qū)醫(yī)生，對(duì)社區(qū)醫(yī)生非常不信任。他格外羨慕國外的同行，不僅因?yàn)樗麄兪杖敫撸匾氖撬麄兩鐣?huì)地位也很高，很受居民的尊重，活得很有尊嚴(yán)。

宣武區(qū)大柵欄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一名即將退休的社區(qū)醫(yī)生給記者講述了一次令他感到非常“窩火”的遭遇。某位患有高血壓、冠心病且腎功能不是很好的老年男性患者，讓該醫(yī)生為他開某品牌的降壓藥，這名醫(yī)生綜合考慮患者的情況后告訴患者吃這種藥不好，可是患者就是聽不進(jìn)去，偏要醫(yī)生給開這種藥。醫(yī)生無奈，只好告訴患者如果堅(jiān)持要開，就得簽字，如果用藥后出現(xiàn)不良后果，責(zé)任自負(fù)。結(jié)果這名老年患者開口就罵，并且還要打這名醫(yī)生。后來這名醫(yī)生找到院長，院長告訴他“幸虧患者沒打著你，如果他因?yàn)榇蚰愣钦哿耍氵€得負(fù)責(zé)任”。直到現(xiàn)在這名已經(jīng)兩鬢斑白的社區(qū)醫(yī)生講起這件事還是激動(dòng)不已：“社區(qū)醫(yī)生連基本的尊嚴(yán)都不能保證。”

除了醫(yī)療技術(shù)水平不被信任，社區(qū)醫(yī)生開展其他方面的工作也是困難重重。范玉杰給記者講述了前段時(shí)間他們?yōu)檩爡^(qū)居民建立健康檔案時(shí)遇到的一些阻力。因?yàn)榻】禉n案要求記錄居民的姓名、性別、年齡、住房面積、家庭人口數(shù)、收入、廁所狀況等信息，而居民缺乏對(duì)社區(qū)醫(yī)生的認(rèn)可，對(duì)他們表現(xiàn)出了極度的不信任，往往是不等社區(qū)醫(yī)生說完話，就反問醫(yī)生：我掙多少錢、住什么房關(guān)你什么事？你是要給我錢還是要給我分房？我把這些都告訴你，我出了什么事就找你。這些居民對(duì)上門建檔的社區(qū)醫(yī)生謾罵者有之，開門放狗者有之。范玉杰告訴記者，他們社區(qū)的很多醫(yī)生都是含著眼淚完成這項(xiàng)工作的。

杜曉紅認(rèn)為，社區(qū)醫(yī)院離病人最近，急救最方便，但由于急救設(shè)施、急救人員不足，因此醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也很高。有一次一位心梗患者突然發(fā)病，家屬到社區(qū)醫(yī)院來叫醫(yī)生，等到醫(yī)生帶上急救設(shè)備、藥品趕到病人家中時(shí)患者已經(jīng)去世了，“但是，如果患者是在社區(qū)醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行處理過程中離世的，那就免不了醫(yī)療糾紛”。確實(shí)，據(jù)北京市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心數(shù)據(jù)顯示，2009 年發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的死亡不良事件中，多例與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）搶救不及時(shí)、措施不當(dāng)有直接關(guān)系。

盡管社區(qū)有地理位置上的優(yōu)勢，但社區(qū)醫(yī)生卻不敢貿(mào)然搶救。“前幾天來了一位突發(fā)疾病的患者，我們立刻給他做了心電圖，一看情況不妙，就馬上給他吸上氧，打上硝酸甘油，又趕緊打120急救電話給他轉(zhuǎn)院，除此之外社區(qū)醫(yī)院什么都做不了，不能做冠脈造影，也溶不了栓。”對(duì)此，杜曉紅認(rèn)為，“社區(qū)醫(yī)生雖然內(nèi)外婦兒都懂點(diǎn)，但社區(qū)醫(yī)院的硬件比不上三甲醫(yī)院先進(jìn)，專業(yè)技術(shù)水平也比不上人家高深，只能是掌握好轉(zhuǎn)診指征，把患者及時(shí)轉(zhuǎn)走，既保證不延誤患者病情，也避免給自己帶來不必要的風(fēng)險(xiǎn)。”

自身發(fā)展空間受限

26 歲的蔡鏗是廣東人，畢業(yè)于首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)專業(yè)，已經(jīng)在盧溝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做了兩年社區(qū)醫(yī)生了。蔡鏗告訴記者，他的一個(gè)北醫(yī)博士畢業(yè)的老鄉(xiāng)本以為可以在他一直向往的三甲醫(yī)院找到工作，結(jié)果費(fèi)盡周折才到了一家條件稍好的二甲醫(yī)院。所以沒有考研而立志于早就業(yè)的蔡鏗很清楚醫(yī)學(xué)畢業(yè)生當(dāng)下不容樂觀的就業(yè)現(xiàn)狀，只好從務(wù)實(shí)角度出發(fā)直接瞄向社區(qū)醫(yī)生的職位。據(jù)蔡鏗介紹，和他一樣沒有考研的同學(xué)中有一半都選擇了做社區(qū)醫(yī)生，他們當(dāng)中一些人認(rèn)為現(xiàn)在待遇差一些，以后情況可能會(huì)變好，“因?yàn)楝F(xiàn)在上海的社區(qū)醫(yī)生年薪已經(jīng)達(dá)到七八萬了”。

由于到社區(qū)醫(yī)院就診的患者大部分只是開藥或做基礎(chǔ)化驗(yàn)，而且還多是一些常見病、多發(fā)病，加之一些社區(qū)醫(yī)院沒有病床，又不能夠完整地跟蹤一個(gè)病人，年輕醫(yī)生在社區(qū)所能見到的病種非常有限，他們成長的速度與空間自然也就很有限了。海淀區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定慧寺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站站長劉清蓮告訴記者，由于缺少編制，大部分社區(qū)醫(yī)院人手緊張，社區(qū)醫(yī)生很少有機(jī)會(huì)參加系統(tǒng)化的繼續(xù)教育，隨著醫(yī)學(xué)新知識(shí)、新技能的日新月異，如此幾年下來社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)能力、服務(wù)水平就趕不上患者的需求了。一名年輕醫(yī)生對(duì)記者傾訴了最困擾她的一件事：“畢業(yè)時(shí)在同一起跑線上的同學(xué)，只因進(jìn)了不同級(jí)別的醫(yī)院，若干年后成了活在兩個(gè)不同世界里的人，你說那時(shí)候我的心里落差該有多大？所以現(xiàn)在我一想到這些就感覺如坐針氈，非常不安。”

走訪中，海淀區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定慧寺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站給記者留下了深刻印象，這個(gè)衛(wèi)生站設(shè)在一個(gè)老居民樓的兩居室內(nèi)，如果不是掛著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的牌匾，記者會(huì)認(rèn)為這是即將拆遷的一戶普通人家。兩室一廳、面積不過50 平方米的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，其中一室是輸液室，一室是藥房，中間廳就是診室，候診區(qū)與就診區(qū)兼容，就診患者之間無任何隱私可言。劉清蓮對(duì)記者說：“我們這個(gè)站的條件可能是全北京市最差的了，連基本的裝修都沒有，和同學(xué)、朋友們聚會(huì)時(shí)，都是我去找他們，實(shí)在不好意思讓他們看到我是在這樣的場所工作。不僅如此，更重要的是由于場所受限，很多想開展而且應(yīng)該開展的項(xiàng)目，如針灸、推拿按摩、理療等都開展不了。既滿足不了社區(qū)居民的醫(yī)療需求，又荒疏了自己的醫(yī)療技能。我們都向有關(guān)部門申請(qǐng)了很多次了，卻一直沒有回音。”

除此之外，也有部分社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為現(xiàn)在他們已經(jīng)不像一名醫(yī)生了，更像是一名雜工。劉清蓮告訴記者，她所在的社區(qū)站，只有三名工作人員，所有的事情都要由他們親歷親為：修門、修窗、修水電、維護(hù)電腦、搬運(yùn)藥品、打掃衛(wèi)生、防火防盜……整天為了一些雜事疲于奔命，醫(yī)療護(hù)理工作也因此而被壓縮了很多。如果一直這樣下去，社區(qū)醫(yī)生不僅沒有發(fā)展空間，醫(yī)療技術(shù)水平也會(huì)越來越差。