被忽視的健康第一殺手
—— 我國腦卒中防控情況調查

2010-10-30 04:18:42劉曉慧

首都食品與醫藥 2010年15期

本刊記者◎劉曉慧

腦卒中，又稱腦中風或腦血管意外，是一種急性腦血管病，通常分為腦缺血和腦出血兩大類，具有發病率高、致殘率高和死亡率高的特點，給人類生命和健康造成了極大危害。近些年，腦卒中的發生有明顯增多和年輕化的趨勢。世界衛生組織近日公布的一組數據顯示：中國腦卒中發病率為250 人／10 萬人口，居世界第二位。我國居民第三次死因調查結果顯示，腦血管病已排在國民死因的第一位，死亡率高出歐美國家4 ～5 倍。目前，我國每年用于治療腦血管病的費用超過120億元，加上各種間接經濟損失，每年因該病的總支出近200億元。事實上，隨著現代醫學的發展，70%～80%的腦卒中可以得到適當的預防和控制，但國內腦卒中防控一直處于被忽視的狀態，絕大多數患者都是發現了卒中征兆才到醫院就診，但往往已經錯過了最佳治療期。我國對腦中風誘發因素的篩查策略、干預措施、技術手段以及人才培養長期不重視也使得腦卒中發病率逐年提高。因此，在全國范圍內扎扎實實地開展“腦卒中篩查與防控工程”便成為一件關乎全局、利國利民的大事。就此，本刊記者對我國腦卒中防治工作中存在的諸多問題進行了調查。

高血壓篩查與防控未曾廣泛開展

研究證實，引發腦中風的危險因素有多種，其中高血壓無論對于出血性還是缺血性腦卒中，都是公認的非常重要的獨立危險因素。然而，時至今日，我國卻依然沒有專門的組織針對居民高血壓進行廣泛篩查，防控的科普宣傳也只是流于形式，紙上談兵。目前，大約只有一半醫生能夠建議高血壓患者去減肥或限鹽，28%的醫生在指導患者降壓的同時要求他們堅持體育鍛煉等。尤其是進入90 年代以后，高血壓的防控與篩查被劃歸為“只賠不賺”的公益事業，已經逐漸被承載著公民疾病預防之責卻日益市場化的公立醫院遺忘。

另外，專業人員對腦卒中的認知嚴重不足。前不久，北京阜外醫院對全國192 家醫院的1700 多名醫生進行了隨機調查，結果顯示：幾乎一半醫生不能確認動脈硬化是腦栓塞最常見的原因；近1/3 的人回答不出預防腦卒中應始于青少年；而55%的醫生對無論舒張壓還是收縮壓持續升高都會增加心腦血管病的危險這一新理論不了解。

“目前，我國人群中每10 人中就有1 名高血壓患者，但導致腦卒中的危險因素控制仍不理想，高血壓患者接受治療的比例不到二成，能達到穩定控制的患者只有3%?！北本┬溽t院神經內科魏崗之教授對此十分憂慮。他說，照此下去，現有的高血壓患者和每年新增的高血壓病人，無疑會成為腦卒中龐大的“后備軍”！

對頸動脈狹窄的篩查和防控普遍被忽視

據安貞醫院頸動脈血管內膜剝脫手術（CEA）專家張勤奕教授介紹，近幾年，我國專家在腦中風篩查及干預試點中發現，許多由頸動脈狹窄引致的中風體征，如肢體活動障礙、失語、聽力減退甚至喪失以及視力明顯下降等，在頸動脈狹窄解除后，均得到了明顯改善或恢復，這在一定程度上要超出美國CEA 所取得的治療效果。有些在核磁共振影像上已顯示腦功能區部分壞死的患者，在解除頸動脈狹窄后，其已喪失的功能也可奇跡般恢復。這些案例說明，以往對腦中風的形成機理認識得不夠清楚，部分中風病人的癥狀體征，包括視覺、聽覺的部分問題，很可能是由于頸部大動脈狹窄而造成的腦部低灌注狀態所引起。

目前，美國每年開展頸動脈內膜剝脫手術約20 萬例，中風的死亡率大幅度下降，而我國目前僅有極少數醫院能開展此類手術，年手術量僅百余例。據張勤奕教授介紹，在以往的心腦血管病防控工作中，對引起缺血性腦卒中重要原因之一的頸動脈斑塊造成的狹窄注意不夠，甚至在常規的干部體檢中也沒有頸動脈篩查項目。因此，大量腦卒中前期患者沒有被及時發現并給予有效的干預。近年，醫學研究者對臨床資料的分析表明，門診的腦卒中患者中約40%為復發病例，說明如造成中風的基礎病變不被去除或予以控制的話，會再次或多次出現中風，直至死亡。

因此，通過對頸動脈狀況的篩查，既可對狹窄不甚嚴重的患者及早給予行為指導或藥物干預，延緩其狹窄進展，又可對狹窄嚴重的患者采取介入或手術治療，去除其發生中風的病源，減少中風的發生及傷殘死亡。

然而在全國范圍內，幾乎沒有一家醫院的醫生在為患者查體時主動篩查頸動脈狹窄。吉林省吉林市醫藥學院附屬醫院劉松院長認為，腦卒中防控工程的重要角色是醫生，“首先，醫生要意識到威脅健康的因素，其次，醫生的任務就是要把腦中風篩查介紹給患者，讓患者接受”。

內蒙古醫學院第一附屬醫院神經外科副主任王濤認為，頸動脈內膜剝脫手術在中國開展不了的原因并不是老百姓不接受，而是醫生對腦中風疾病甚至內科疾病的發展沒有一個正確的認識，有些醫生的認識甚至是本末倒置的，王濤舉例說：“我和省里的大夫在一起聊天，他們說，中風發展得非?？?。我問怎么快？他們就說，去年20 張床，今年已經100 張床了。我說這是你預防的失敗?！?/p>

多數醫院只看重眼前利益

安貞醫院副院長周生來在一次腦卒中防控工程會議上指出，腦卒中篩查確實是一件利國利民的好事，同時對于醫院的建設與發展也是非常重要的，而且這一工程對醫院學科建設以及病人數量增加和醫療質量滿意度的提高都將起到積極的推進作用。然而，這項工程卻成了全國各地絕大部分醫院的工作空白點。據衛生部醫政司負責人趙明剛介紹，衛生部在2009 年6 月啟動了腦卒中篩查預防工程并建立了全國統一規范的腦卒中篩查與防護網絡體系，同時指定了58 家三級醫院作為省級腦卒中篩查基地。然而，執行效果卻未能盡如人意。他說：“這58 家基地醫院中還有24 家沒有按照規定及時上報數據，這個比例之高令人震驚。既然上報為基地，就應該履行義務，完成各項工作，哪怕你沒有，或者做的比較少，也得上報，你可以報得少，但是不能不報?！边@凸顯了地方醫院對待腦卒中防治工作的一種態度。張勤奕在國內建立的第一個腦中風篩查防控基地曾被徹底摧毀，就是因為后上任的院長認為疾病篩查和防控是完全公益的事，于醫院的經濟效益無益。

究其根源，也有專家給出了不同答案。蘇北人民醫院的徐道亮院長認為，中風篩查及防治是一項多學科協作的工程，需要醫院形成一個統一的整體來協作，需要對相應的科室進行整合，優化資源利用。這必須靠醫院領導的高度重視和強有力的推動才能實現。但是在目前的醫療體系之下，科室之間處于競爭的狀態，相互排斥和互不認同使得這項技術失去了可能扎根的土壤。

此外，王濤還認為，現在這項工程沒有做大還有一個原因就是大型醫院的參與不夠。他說：“在此之前，大型醫院沒有參與進來，比如北京天壇醫院、宣武醫院，病人多得是，動脈瘤、動脈畸形這類手術都做不過來，腦缺血這方面的手術他們根本看不上?！?/p>

支架一手遮天 CEA 難有寸進

王濤認為，腦中風篩查和CEA 開展緩慢的另一個原因就是支架的普及。他說：“支架在中國開展得比較晚，但是發展得非常快，這個速度是不正常的。這是因為我們總在宣傳放支架風險小，開刀做手術風險大，做不好就癱了或死了，使好多人認為做CEA 的風險非常大。這種錯誤的觀念完全是首診醫生的誤導?！蓖鯘M一步表示，正是背后巨大的利潤，使得我國的CES 支架手術畸形發展。他舉例說：“曾有一名患者發郵件給我，上面寫著這名患者在當地的診斷結果是70%的頸動脈狹窄，當地醫生建議馬上放支架，患者將影像資料傳給我，我發現狹窄不到50%，后來又通過彩超鑒定的結果是狹窄20%，既不需要支架，也不需要手術，只要保持健康規律的飲食并配合藥物治療就可以了?！币虼耍鯘J為，國家應盡快擬定符合我國國情的篩查規范、干預原則以及頸動脈血管內膜剝脫手術標準與相關要求，盡快強力推行相關手術的實施規范以減少和杜絕不規范治療。他說：“如果沒有這么多的回扣，醫生就不會冒這么大的風險。中國很少有醫生做CEA，卻有太多人在瘋狂做支架，美國生產的支架，自己不用基本上都賣給中國了?！?/p>

CEA 人才培養成難題

頸動脈篩查的方法比較簡便，是一種非創傷性且費用不高的檢查，狹窄嚴重的患者通過頸部聽診就可發現。使用頸部B 超檢查，可發現絕大部分狹窄患者并判定其狹窄程度，但這種篩查技術需要經過專門培訓。然而，在我國醫生的培養計劃里沒有這項內容，教科書里也沒有這項手術。目前國內完成這項手術超過30例的醫生只有十幾個人。

蘇北人民醫院院長徐道亮認為，地方醫院之所以不能開展中風篩查和頸動脈內膜剝脫術，主要原因就在于血管超聲篩查技術水平參差不齊，很多醫院沒有發現卒中的能力。病人對CEA 的認可度需要一定的技術質量來支撐和說服，尤其是剛剛開展這項技術的醫院，必須保證篩查和手術100%準確無誤。但是，目前很少有醫院能做到。對此，王濤認為，醫生首先要樹立信心，只要技術成熟了，CEA 的風險遠遠低于支架的風險。目前，他可以做到讓病人術后24 小時下床。而在最初開展手術時，術后7 天他還不敢讓病人下床，并且在剛做第一例第二例手術時，病人在ICU，他也在ICU 守候，在病人旁邊一呆就是48 小時，“因為我怕病人死掉以后手術就開展不了了。其實CEA 在技術上并不是太難，關鍵要有醫生肯學”。