住院藥歷書寫模式探討

大連市第三人民醫(yī)院（116000）劉明

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（116000）范廣俊

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進，臨床藥師全程化藥學(xué)服務(wù)和藥店咨詢中的藥學(xué)服務(wù)是藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢。藥歷是臨床藥師和執(zhí)業(yè)藥師開展藥學(xué)服務(wù)的必備資料，是為患者提供具體的個體化服務(wù)的重要依據(jù)和“必備資料”[1][2]。目前關(guān)于藥歷書寫的形式、內(nèi)容不一，格式繁多，真正適合我國國情的標(biāo)準(zhǔn)化藥歷還處于實踐探討、完善和最后形成中。筆者嘗試在2006年發(fā)布的“藥歷書寫原則及推薦格式”的基礎(chǔ)上，參照SOAP模式[3]，結(jié)合我院臨床藥歷記錄，建立了藥歷書寫模式。

1 建立藥歷的原則

藥歷是客觀記錄患者用藥歷史和藥量，為保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟所采取的措施，是開展個性化藥物治療的重要依據(jù)。因此，建立藥歷的原則應(yīng)是：①有一種或多種疾病；②需長期聯(lián)合用藥；③須根據(jù)患者病情及生理、病理狀況快速制定治療方式、劑量的；④在治療時因存在藥物相互作用的情況發(fā)生，還應(yīng)注意記錄內(nèi)容的完整、清晰、易懂，盡量不用判斷性語句。

2 格式及內(nèi)容

2.1 格式 見附錄。2.2 內(nèi)容

2.2.1 患者一般情況 主要分析患者基本情況（姓名、性別、出生年月日、職業(yè)、醫(yī)保及費用支付能力、生活習(xí)慣、聯(lián)絡(luò)方式、病案號）。

2.2.2 病例摘錄 既往病史；體檢情況（體重、血壓、身高、體溫、心律）；現(xiàn)病史及臨床診斷；非藥療史；既往用藥史；藥物過敏史；家庭性遺傳病史；主要化驗室檢測數(shù)據(jù)。

2.2.3 用藥評價 用藥問題及指導(dǎo)，藥學(xué)業(yè)務(wù)計劃，藥學(xué)干預(yù)內(nèi)容TDM數(shù)據(jù)，對藥療的建設(shè)性意見和結(jié)果評價。

3 探討

3.1 患者基本情況項中，年齡、身高、體重至關(guān)重要，是實施個性化給藥的重要依據(jù)。以抗腫瘤藥為例，抗腫瘤藥多具一定毒性，為確保安全有效，需根據(jù)患者體重、身高等計算體表面積給藥。如臨床上紫杉醇按平均體表面積170mg/m2以上，卡鉑200～400mg/m2給藥。

3.2 了解既往病史尤其注意家族遺傳病史及嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)史，還應(yīng)了解患者特殊嗜好/癖好及長期職業(yè)環(huán)境。根據(jù)報道，因生食毛蚶引發(fā)肝炎和生食螃蟹引致肺吸蟲病等。了解諸如此方面情況有利于防止和避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3 了解現(xiàn)病史及臨床診斷 包括患者現(xiàn)病的最初癥狀至入院時為止的整個發(fā)展過程，即病因、日期、起病癥狀、病情演變診治過程。重點要了解并記錄藥療過程。長期用過哪些藥物，以便考慮耐藥性、二重感染的可能性等。臨床診斷包括入院初步診斷及經(jīng)各項檢查后的修正診斷。注意疾病名稱的完整性。如高血壓××級，卵巢癌等。

3.4 用藥史 這是藥歷的重點內(nèi)容，應(yīng)包括用藥起止時間、藥品名稱、劑型、用法用量、給藥間隔、療程，依照用藥順序詳盡記錄，便于簡單、直觀地分析病情變化或發(fā)生不良反應(yīng)的可能性。在記錄中，長期醫(yī)囑可用簡單的代碼標(biāo)記，如有變更，應(yīng)及時加以文字說明。例見某日診斷或患者拒絕用藥（經(jīng)濟原因或其他原因），這是也是評價用藥合理性的內(nèi)容，若發(fā)生不良反應(yīng)，藥師應(yīng)填寫不良反應(yīng)報表，描述藥品名稱及反應(yīng)癥狀。

3.5 藥物監(jiān)測 對重點患者實施治療用藥監(jiān)測。包括藥物名稱，監(jiān)測結(jié)果及處理意見，如呼吸科，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗及相關(guān)化驗結(jié)果、臨床治療效果參數(shù)、藥品說明書及臨床藥理學(xué)，從是否發(fā)生不良反應(yīng)、療效情況、有無選用藥的指征、療程、劑量、藥物配伍等方面綜合評價用藥的有效安全及經(jīng)濟合理性。

4 小結(jié)

本藥歷是中國醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會2000年發(fā)布的藥歷書寫原則及推薦模式。采用簡便表格式藥歷，較方便、適用。書寫藥歷是臨床藥師、執(zhí)業(yè)藥師規(guī)范藥學(xué)服務(wù)的具體表現(xiàn)，是臨床藥師應(yīng)掌握的基本技能之一，內(nèi)容涉及醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、檢驗學(xué)、藥理學(xué)、藥物化學(xué)（天然藥化）等多方面專業(yè)知識，因此需要藥師掌握相關(guān)學(xué)科的基本知識，以及提高與醫(yī)護人員、患者及家屬溝通的能力。