中國乙肝防治指南不能只是歐美的翻版
——專訪解放軍302醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病治療科主任劉士敬

本刊記者◎姚寶瑩

據(jù)衛(wèi)生部公布的全國人群乙肝血清流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，我國現(xiàn)有乙肝病毒攜帶者9000 多萬，乙肝病人3000 多萬，幾乎每十個中國人中就有一個是乙肝病毒攜帶者或乙肝病人，乙肝已經(jīng)無可厚非地成為“中國第一病”。近些年來我國是如何應(yīng)對這種疾病的呢？在第三個世界肝炎日（5 月19 日）即將到來之際，記者采訪了解放軍302 醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病治療科主任劉士敬，請他談?wù)劗斍拔覈腋蔚姆乐维F(xiàn)狀。

記者：劉主任，您好！請問乙肝究竟能不能治愈？現(xiàn)在是怎樣治療的？

劉士敬：根據(jù)目前的實際水平，我國尚無法徹底治愈乙肝，只能是盡可能地控制病情，緩解或是阻斷病情向肝硬化、肝癌轉(zhuǎn)化。目前，抗病毒治療是乙肝治療的根本，研究表明，乙肝病毒載量的高低與肝臟疾病的進展有直接關(guān)系。雖然目前尚沒有任何特效藥可以根除乙肝病毒，但是得了乙肝絕不等于判了死刑。乙肝患者要配合醫(yī)生積極進行治療，將病毒載量降到檢測線以下，這樣可以延緩肝臟疾病的發(fā)展。此外還有免疫調(diào)節(jié)、抗肝纖維化、保肝護肝等可作為乙肝的輔助治療方式。

記者：現(xiàn)在很多民營醫(yī)院聲稱能夠治愈乙肝，而且確實有很多乙肝患者到民營醫(yī)院去治療，他們是怎么治療的？

劉士敬：民營醫(yī)院無論是技術(shù)力量還是整體實力都不如正規(guī)醫(yī)院，但民營醫(yī)院要盈利，就必須和正規(guī)醫(yī)院比拼，他們不會去搶占不利的部分，就是抓腫瘤、肝炎、腎炎、糖尿病等正規(guī)醫(yī)院也不敢保證能治好的病，因為這些疾病很難判定確切的療效。例如乙肝，即使在正規(guī)醫(yī)院也做不到讓乙肝病毒徹底消除。所以他們才有可能隨意夸大療效，即使治不好，他們也有充足的理由：你這病大醫(yī)院都治不好，我們怎么能保證呢？

其實，第一次到醫(yī)院看乙肝的人中有30%～40%是陰性的，但只要踏進民營醫(yī)院的大門，一律按陽性“論處”，而且還是強陽性。可想而知，這些“初次發(fā)現(xiàn)”且還很“嚴重”的“乙肝病人”必然會積極求治，半年或更長的時間之后，幾千甚至上萬塊錢花出去了，再查肯定還是陰性，這時患者多半是要送錦旗的，因為這家醫(yī)院“治好了”你的強陽性乙肝。這就是民營醫(yī)院普遍的操作程序，只要是疑難病癥全都這樣操作。

記者：現(xiàn)在的抗病毒治療提倡從治療初始就選用快速、強效的降病毒藥物，這是正確的嗎？

劉士敬：是正確的。抗病毒藥物降病毒能力的強弱直接影響乙肝的治療效果。藥物的抗病毒能力越強，患者的乙肝病毒水平就控制得越低。所以快速強效地降低乙肝病毒，可以迅速改善癥狀、早期控制乙肝病情、降低耐藥發(fā)生，從而簡化治療。因此，患者從治療初始就應(yīng)選用快速強效的降病毒藥物。

記者：肝硬化過去更強調(diào)對癥治療，而現(xiàn)在也提倡積極的抗病毒治療了，那么對于病情發(fā)展至這個階段的患者，尤其是失代償期肝硬化患者，抗病毒治療還有意義嗎？

劉士敬：有意義。如同一片土地如果年復一年不去修整，土地就會變硬，并且出現(xiàn)嚴重的堿性化或酸性化，慢性肝炎長期損害肝臟就會造成肝硬化。乙肝病毒侵襲肝臟就像日本鬼子總是到村里來搗亂，如果在他們第一次來時就迎頭痛擊將其殲滅是最好的，可是由于種種原因我們沒能做到，現(xiàn)在，盡管村里的房子已經(jīng)被燒得差不多了，但無論他們哪一次來，我們都得奮起抗擊，這是毫無疑問的。治療肝病也是如此，無論是肝硬化了，還是肝癌了，只要體內(nèi)還有活著的病毒，哪怕只是幾個，也要將其消滅掉，不存在時間早晚的問題，什么時候抗病毒都是應(yīng)該的。而且對于肝硬化患者而言，抗病毒治療更應(yīng)該是第一位的，甚至比一般的慢性肝炎都要急，因為其他慢性肝炎尚有選擇余地，但到了肝硬化這一階段，都要抗病毒了。

記者：在對乙肝患者的治療中，中藥的使用能占到幾成？中醫(yī)藥在治療乙肝方面的地位如何？

劉士敬：西醫(yī)西藥在乙肝的治療上并不能百分之百拿下，而中醫(yī)中藥是很好的拾遺補缺的介入項目，因為中醫(yī)藥在肝病領(lǐng)域有獨特的東西。如同打仗既要有端著槍炮正面殺敵的戰(zhàn)士，也得有抬著擔架救護傷員的醫(yī)生護士，還得有炒菜做飯的炊事員，治療乙肝這種頑固性疾病也像是打一場戰(zhàn)役，要打勝仗就需要通盤合作，既要有殺病毒的，也要有增強免疫力的，中藥在消滅乙肝的戰(zhàn)役里對提高免疫、抗纖維化、保肝消炎等都有一定的作用。

但是，當前中醫(yī)中藥僅僅是有很好的輔助作用，卻并不是治療的主力，在治療乙肝方面與西醫(yī)西藥的地位并不對等。因為一段時間以來中醫(yī)迷失了自己的方向，跟在西醫(yī)屁股后面一會兒要澳抗轉(zhuǎn)陰，一會兒又DNA 轉(zhuǎn)陰的做了許多本不是自己強項的工作，而沒有潛下心來收集一些大樣本的例證，以致中醫(yī)在不介入別的治療手段的情況下能把乙肝拿下的說服力越來越弱，以致于我國在上世紀90 年代初的《慢性乙型肝炎防治指南》中有關(guān)中醫(yī)藥的文字還洋洋灑灑一大堆，可是發(fā)展到現(xiàn)在卻連中醫(yī)中藥一個字的描述都不見了。這就像是中國式摔跤和古典式摔跤，游戲規(guī)則不同，但都是為了強身健體，中國人為什么非要跟著人家去學古典式摔跤呢？中醫(yī)就應(yīng)該本著自身的優(yōu)勢，按照自己的治療特點，制定自己的療效標準，如果拿得出一個長期的、大樣本的結(jié)果，無需任何其他數(shù)據(jù)，也能在國際上獲得話語權(quán)。

記者：今年新版的《慢性乙型肝炎防治指南》就要發(fā)布，記得有人說上一版的指南幾乎是歐美指南的翻版，您怎么認為？您覺得我國的指南實用嗎？

劉士敬：這話是我說的，我國的指南相當不實用。首先，指南的內(nèi)容大部分都是轉(zhuǎn)抄歐美的，所以與我國國情相去甚遠。例如，指南要求對所有使用抗病毒藥物的人跟蹤監(jiān)測其病毒的變異耐藥性，可這種監(jiān)測目前只有北京、上海、廣州這樣的大城市能做，那么能讓全國的肝炎患者都集中到這些大城市來做監(jiān)測嗎？顯然非常不現(xiàn)實。再如，指南要求在使用干擾素前要做基因分型、基因類別等檢查，這也只有幾個大醫(yī)院能做，而且費用不低。其次，這個指南在使用時令人非常困惑。眾所周知，指南本是臨床醫(yī)生在遇到困惑時可以遵從的標準，如同在樹林中迷路的人，當他拿出指南針后就可以明確方向一樣，但我們國家的指南卻底氣不足，在前言就說指南僅供參考，不具有法律意義，還得醫(yī)生自己看著辦。這就像雖然有個指南針，但說明書里說這個指南針有時不太準確，還需要你根據(jù)自己的聰明才智判斷。再者，指南本來應(yīng)該是行業(yè)規(guī)范，但現(xiàn)在卻極不規(guī)范，很多醫(yī)院的醫(yī)生根本不按這個來，我下鄉(xiāng)時發(fā)現(xiàn)一些市縣的醫(yī)生知道指南的寥寥無幾，盡管后來肝病學會為了普及曾到各地做宣講，各地醫(yī)生也都去聽了，但在診療上還是我行我素。

《指南》本應(yīng)該是四年發(fā)布一次，上一版是在2005 年發(fā)布的，所以新版應(yīng)該在2009 年發(fā)布，但難產(chǎn)了。不能按時發(fā)布的原因是，四年后能寫進指南的新內(nèi)容實在太少了。寫進去的一律是歐美指南的翻版，只不過是由于歐美指南有矛盾，我們附帶著做了一些和稀泥的工作——把他們的矛盾調(diào)和一下寫進了我們的指南里，如歐美指南推薦一線用藥，但我們不能推薦，因為會牽涉到廠家的利益，所以我們就把所有藥物和盤托出，由醫(yī)生看著選。我看了新版指南的草案，我們自己的東西實在是少得可憐。指南后面附有上百篇參考文獻，幾乎全是清一色的外文，只在最前面有幾篇中文文獻，還大部分都是流行病學調(diào)查的，比如調(diào)查出中國乙肝病人經(jīng)垂直傳播的越來越少，而通過血液和性傳播的比例有所增加。但在指南里添加這樣的參考文獻并沒有實際意義，因為這是預(yù)防工作的成績，而不是診療方面的內(nèi)容。在重大診斷治療方面沒有一樣是我們的，因為治療乙肝的藥物全部是進口的。錢永遠是外國人在賺，而我國則成了治療病毒性肝炎的最大的試驗田和銷售市場。

記者：現(xiàn)在有一些人對乙肝疫苗的免疫效果有質(zhì)疑，認為我國推廣乙肝疫苗這么多年了，可乙肝患者卻沒見少，對此您怎么看？

劉士敬：質(zhì)疑乙肝疫苗的實際效果是不正確的，乙肝疫苗是扭轉(zhuǎn)中國作為乙肝大國這一局面的惟一舉措，因為中國的乙肝大部分是家族內(nèi)部垂直傳播的，所以注射乙肝疫苗是非常好的預(yù)防手段，現(xiàn)在乙肝疫苗有90%左右的成功阻斷率。目前之所以不能成功阻斷有這么幾個原因：一是乙肝疫苗對冷鏈工程要求非常高，需要恒溫的集中箱運輸，到達目的地還需要在恒溫冰箱保存。一些偏遠的地方拿到乙肝疫苗要費許多周折，途中有任何一點紕漏都可能使乙肝疫苗失效。我在下鄉(xiāng)時就遇到過儲存疫苗的冰箱里同時放著剩飯剩菜的情形，也時不時地有夜里斷電的情形，這些都會導致預(yù)防失敗。二是我國的農(nóng)村地區(qū)方圓幾百里只有鄉(xiāng)里有一個衛(wèi)生院，所以偏遠村里的孕婦在家中生孩子的比比皆是，根本做不到及時注射疫苗，還遠沒有實現(xiàn)百分之百的計劃免疫，這也是現(xiàn)在農(nóng)村成為我國病毒性肝炎主戰(zhàn)場的重要原因。三是有些乙肝媽媽其自身病毒數(shù)量非常高，在懷孕時通過胎盤使胎兒在宮內(nèi)就感染了病毒，這種情況在出生后再打疫苗就沒什么效果了。四是我國的乙肝患者大都是在結(jié)婚、上學、參軍、就業(yè)等體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的，有很多人其實在打疫苗前就已經(jīng)感染了，再注射疫苗已經(jīng)晚了。即便如此，我們也不能對乙肝疫苗的效果動搖信念。

人物小傳

劉士敬，男，48 歲，中醫(yī)博士，主任醫(yī)師，解放軍302 醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病科主任。從事中西醫(yī)結(jié)合治療肝病臨床和研究工作20 余年。兼任中國中西醫(yī)結(jié)合學會肝病專業(yè)委員會委員，全軍中醫(yī)內(nèi)科學會理事，《中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志》編委，中華中醫(yī)藥學會中成藥分會委員等職。擅長中西醫(yī)結(jié)合診治各類肝病，尤其對于病毒性肝炎的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗和顯著療效。主要科研成果包括：中西醫(yī)結(jié)合三聯(lián)療法治療慢性乙肝，中藥驅(qū)蟲藥聯(lián)合干擾素治療慢性乙肝、中醫(yī)急黃病與急性重型肝炎、慢性丙肝診治的難點與對策、中醫(yī)三焦病與肝硬化腹水等。共在國家科技統(tǒng)計源期刊發(fā)表論文40 篇，非統(tǒng)計源期刊發(fā)表論文70 篇，主編《乙型肝炎防治》、《乙肝患者科學箴言》，《乙型肝炎解惑答疑》三部著作。