透析中動脈端輸液對血液透析充分性的影響1)

陳榮姣,莫國華,俸麗梅,張 靜

#臨床研究#

透析中動脈端輸液對血液透析充分性的影響1)

陳榮姣,莫國華,俸麗梅,張 靜

[目的]探討血液透析中動脈端輸液對血液透析充分性的影響。[方法]選取透析中脫水量少于800m L的腎衰竭病人38例,采用自身對照實驗比較,每例病人透析中輸液(實驗組)和透析中不輸液(對照組)各5次,兩種方法隔次采用,監測病人每次透析的尿素清除指數(K t/V);復用機測定透析器復用后整體纖維血室容積(Tcv)。[結果]實驗組透析第1次～第5次K t/V和T cv都保持比較穩定的數值,實驗組K t/V和Tcv均優于對照組,透析器使用5次后兩組之間Kt/V、T cv值比較差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]透析中動脈端輸液能保證透析器有效的T cv值,保持Kt/V值的穩定,能有效地提高血液透析病人的透析充分性。

血液透析;輸液;尿素清除指數;透析器復用

血液透析(HD)是終末期腎病病人維持生命的重要手段,透析不充分是導致這些病人存活率下降和生活質量差的主要原因[1]。因此,充分透析是降低終末期腎病病人病死率和改善病人生活質量的重要保證。臨床上有很多病人在血液透析中只需要清除毒素而不需要脫水或脫水量很少,而透析必須要設定超濾量。因此,研究在透析中給這些病人輸液來提高超濾量,探討其對血液透析病人透析充分性的影響。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月)2009年10月在本院血液凈化室透析治療中脫水量少于800 m L的腎衰竭病人38例,所選病人乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒和艾滋病標志物檢測均為陰性,年齡25歲～80歲(58.37歲?14.09歲);原發病:慢性腎小球腎炎13例,高血壓腎病8例,梗阻性腎病5例,慢性間質性腎炎3例,藥物性腎損害5例,狼瘡腎和多囊腎病各2例。采用一次性透析管路,金寶可復用透析器(Po ly flux6LR),面積為1.4 m2,預沖血容量115 m L,血流量230m L/m in～270m L/m in,均為碳酸氫鹽透析,透析液流量為500 mL/m in,肝素個體化抗凝,

每次透析4 h。病人均無感染、發熱和出血征象。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 病人均簽署知情同意書。38例病人采用自身對照實驗比較,每例病人透析中采用輸液(實驗組)和透析中不輸液(對照組)各5次,兩種方法隔次采用。實驗組透析中動脈端輸液1 000 m L,設超濾量=輸液量+本次透析需脫水量;

對照組透析中不輸液,設超濾量為本次透析需脫水量。均采用

Fessnius 4008 s透析機及OCM軟件,每次透析監測尿素清除指數(K t/V,K為尿素清除率,t為透析時間,V為尿素分布的容積)。透析器復用采用佛山市容桂康宇達醫療器械有限公司生產的透析器自動復用機,每只透析器均經過清洗、測試和消毒先后依次完成(如出現容積和壓力不合格,機器自動報警)。透析前預沖管路時先將透析器內的消毒液排除,然后用生理鹽水

1 500m L沖洗并用殘留量試紙檢驗合格后再使用。

1.2.2 觀察指標 ①測定每個透析器復用完后總體纖維容積(Tcv):采用透析器自動復用機測得;②病人每次透析時的K t/V值。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統計分析,數據采用均數?標準差(x ?s)表示,組間比較采用配對t檢驗,P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組Kt/V透析第1次～第5次都保持在比較穩定的水平,而對照組第1次、第3次差異不大,第5次以后有明顯的降低,透析5次后兩組之間K t/V值比較差異有統計學意義(P< 0.05),見表1。兩組透析器Tcv透析第1次、第3次差異不大,對照組第5次以后有明顯的降低,透析器使用5次后兩組之間T cv值比較差異有統計學意義(P<0.05),見表2。38例病人有3例出現惡心、嘔吐血壓下降、呼吸困難等首次使用綜合征,復用后透析器使用時無一例發生不良反應。

表1 兩組透析不同次數K t/V值比較(±s)

表1 兩組透析不同次數K t/V值比較(±s)

組別 例數 第1次 第3次 第5次實驗組 38 1.29?0.14 1.29?0.11 1.28?0.11對照組 38 1.28?0.13 1.28?0.12 1.26?0.10 t值 0.488 0.740 2.516 P 0.629 0.464 0.016

表2 兩組透析不同次數透析器復用Tcv比較(±s)m L

表2 兩組透析不同次數透析器復用Tcv比較(±s)m L

組別 例數 第1次 第3次 第5次實驗組 38 101.61?3.00 100.53?2.46 100.39?2.80對照組 38 100.61?4.17 99.74?2.24 98.84?2.71 t值 1.399 1.609 2.659 P 0.170 0.116 0.012

3 討論

K t/V值作為衡量透析充分性的一個重要指標已為臨床廣泛采用,并作為調整透析處方的依據[2]。按照國際標準,要求維持性血液透析病人每次透析的K t/V65%,K t/V值1.2[3]。目前認為,K t/V值1.3者綜合病死率下降,臨床中常用OCM軟件動態監測Kt/V進行評價。OCM軟件動態監測的K t/V與常規方法計算的K t/V差異無統計學意義,可作為臨床評價透析充分性的可靠指標[4]。Kt/V值受下列因素的影響[5]:①透析器對尿素的清除率;②尿素在體內的分布容積;③每次透析后與透析前尿素氮的比值;?每次透析時數;?每周透析次數; ?每次透析的超濾量;?透析器對尿素的面積傳質系數;à殘余腎功能;á血流量等。在透析過程中,由于存在超濾,使溶質對流清除增加,K t/V值可隨超濾而增加。因此,對透析中不需要脫水或脫水量少于800m L的病人,通過輸液來提高超濾量,不僅可以提高透析效果,而且還可保存病人的殘余腎功能和尿量。表1中,實驗組K t/V值第1次到第5次都保持在比較穩定的水平,5次的總和明顯的高于對照組,Kt/V值越高表明尿素等小分子毒素清除越多,透析更充分,從而改善了病人的生活質量和提高了存活率。

透析中動脈端輸液具有血流阻力小,透析器殘血少,不易形成蛋白覆蓋等優點,既保證了透析器的有效容積和提高透析效果,而且還提高透析器復用次數。輸入的液體通過機器等量排出,所以不會增加人體水負荷。Tcv值是反映空心纖維透析器溶質轉運能力的一個主要指標,只要保證足夠的血室容積,才能保證有效清除效能[6]。血液透析時由于血漿與透析膜接觸后,其中的蛋白質、多肽、酶類等可被膜吸附,蛋白與纖維沉積于膜表面,微血栓形成阻塞了透析器毛細纖維,影響空心纖維的內徑、容積等,透析器Tcv下降,導致有效清除面積和容積清除率的下降。另外,如血液黏滯度高,容易導致凝血,增加滯留層阻力,從而降低清除率。已有研究表明,透析過程中不予抗凝是導致透析不充分的危險因素之一[7]。由表1和表2可見,透析器使用5次后實驗組K t/V和T cv值均高于對照組。可能是動脈端輸液,可以稀釋血液和管腔內壁沉淀物,使管壁光滑,降低血液黏滯度,阻止血液有形成分附著形成血栓的作用,減少了纖維的細小阻塞,使透析器不易凝血,既保證了透析器的有效容積,提高了尿素等小分子毒素的清除率,而且實驗組透析器復用后的有效容積高于對照組。

可復用透析器的出現和中華醫學會制定5血液透析器復用操作規范6使我國的透析器復用規范可行。復用透析器具有降低首次使用綜合征[8]、提高生物相容性、降低透析成本和醫療垃圾等優點。有研究證實,復用透析器對肌酐、尿素氮和磷的清除率與新透析器無差異[9]。長期觀察復用透析器并不增加死亡率。K/DOQ I血液透析充分性的指南要求,透析器總室容積少于基礎值的80%時,不應再復用[10]。在本研究中,采用透析器復用機處理而使用的透析器均達到復用標準。38例病人中有3例出現惡心、嘔吐、血壓下降、呼吸困難等首次使用綜合征,復用后透析器使用時無一例發生不良反應,所有病人未發生熱原反應及菌血癥,未發生破膜現象,表明了透析器復用是安全、有效的。

綜上所述,透析中輸液可提高血液透析充分性和透析器復用有效容積。輸液過程中要加強觀察,液體輸完要及時關夾子,防止空氣誤入。

[1] M apesDL,Lopes AA,Satayathum S,et al.H ealth related quality of life as p redict or of mortality and hospitalization:The dialysis outcomes an d practice patterns study(DOPPS)[J].K idney Int, 2003,64(1):339-349.

[2] Ashw iniRS,Soott G,Rou ke CS.Patient assessment of adequacy of dialysis and protein nutrition[J].American Kidney D is,1997,30 (4):514-520.

[3] National K idney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for hemodiaysis adequacy[J].Am JKidney Dis,2001,37(1 Supp l 1):S7-S64.

[4] 黃向陽,張敏,宋雪霞,等.在線尿素清除率監測的臨床研究[J].華夏醫學,2004,17(6):914-915.

[5] 陳香美.現代慢性腎衰治療學[M].北京:人民軍醫出版社,2001: 93-123.

[6] 多景華,王凱,張淑艷,等.以尿素清除率為依據對透析器復用次數和清除效果的初步探討[J].中國血液凈化,2005,4(7):369-371.

[7] Evanson JA,H immelfarb J,Wingard R,eta l.Prescribed versusdelivered dialysis in acute renal failure patients[J].Am JKidney Dis, 1998,32(5):731-738.

[8] 沈霞,霍桂如,俞香寶,等.透析器首用綜合征防治探討[J].南京醫科大學學報,2001,21(4):357-358.

[9] 石春珍,王敏,朱泉,等.高性能透析器復用效果的臨床觀察[J].中國血液凈化,2005,4(3):167-168.

[10] Kopple JD.National Kidney foundation K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure[J].Am JKidney Dis,2001,37(1 Su ppl 2):S66-S70.

Influence ofartery-end transfusion on adequacy of hemodia lysis during dialysis

Chen Rongjiao,M o Guohua,Feng Limei,et al
(A ffiliated Hospital of Guilin M edicalCollege,Guangxi 541001 China)

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.34.013

1009-6493(2010)12A-3129-02

1)為廣西壯族自治區衛生廳立項課題,編號:Z2008307。

陳榮姣(1964)),女,廣西壯族自治區平樂人,主管護師,大專,從事血液凈化護理研究,工作單位:541001,桂林醫學院附屬醫院;莫國華(通訊作者)、俸麗梅、張靜工作單位:541001,桂林醫學院附屬醫院。

2010-06-08;

2010-11-15)

(本文編輯 孫玉梅)