胃間質瘤CT征象與惡性程度關系分析

許春苗 曲金榮 周朋利 黎海亮

胃腸間質瘤(gastrointestinal stromal tumors，GISTs)是胃腸道富于表達CD117的梭形、上皮樣或多形性細胞的間葉源性腫瘤［1］。由于GISTs自身的復雜性，對其認識至今仍不一致，給診治帶來很多不便。多層螺旋CT可以完整顯示GISTs征象，評價其惡性程度，對臨床早期診斷和治療以及評價預后具有重要的指導價值。筆者結合我院自身特色，收集了來源于胃的GISTs的相關資料進行回顧性分析，以期提高對來源于胃的GISTsCT征象及其與惡性程度關系的認識。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集我院2006年1月至2009年4月收治的來源于胃的GISTs 68例，其中男28例，女40例;年齡33～78歲，平均年齡49歲;術后均經病理證實:低度惡性24例，高度惡性44例。所有病例術前均未進行任何化學和放射治療，手術切除包括全部68例腫瘤組織和距腫瘤5 cm以上的正常組織，并且于離體30 min內取材。

1．2 方法

1．2．1 螺旋CT檢查:用GE Lightspeed Ultra多層螺旋CT掃描儀，電壓 120 V，電流200 ～260 mAs，層厚5．0 mm。禁食8 h，口服清水500～800 ml;術前68例均行上腹部螺旋CT平掃及增強掃描。取仰臥或俯臥位，先行常規平掃，再使用高壓注射器以3．0～4．0 ml/s流率，經肘靜脈注入非離子對比劑(優維顯或歐乃派克，300 mgI/ml)90～100 ml，注入對比劑后于 35、65、120 s各掃描1次，分別獲得動脈期、門靜脈期及延遲期圖像。

1．2．2 結果判定:采用雙盲法，由三位具有五年以上腫瘤放射診斷經驗的放射科醫生分別閱片、進行CT細節征象分析，并與病理對照。詳細記錄腫瘤顯示的位置、大小、形態、密度及強化特點、浸潤的深度及鄰近臟器的侵犯、轉移淋巴結的有無。

1．3 統計學分析 應用SPSS 11．5統計軟件，采用Spearman進行相關性分析，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 低度惡性GISTSs 24例，均為腔內型，CT表現:腫塊直徑均＜5 cm，為向腔內生長的圓形及橢圓形腫塊，密度均勻，病灶內見鈣化4例(圖1)，表面出現潰瘍16例(圖2)，增強后CT值凈增加10～20 Hu，平均15 Hu，均勻強化16例，內部呈不均勻強化8例。

2．2 高度惡性GISTs 44例，腔內-腔外型4例，腔外型40例，主要CT表現為:腫瘤大小2～16 cm(圖3、5)，平均9 cm，呈類圓形或橢圓形16例(圖6)，呈分葉狀28例，增強后不均勻強化，CT值凈增加15～30 Hu，平均23 Hu，密度不均勻。瘤內見結節狀及片狀低密度壞死區，12例內部可見有結節狀鈣化，40例腫塊表面出現深淺不一的潰瘍，邊界清楚16例，邊界不清28例，瘤體旁可見成簇狀線狀排列血管12例，淋巴結腫大的4例(圖4)。GISTs的CT征象中腫瘤大小、中心壞死、強化特征、腫瘤形態、邊界與惡性程度呈正相關(P＜0．01)。見表1。

3 討論

Mazur和Clark于1983年首次提出了GISTS的概念。后來Miettinen等［2］提出GISTs是指胃腸道既不是典型平滑肌瘤也不是神經鞘瘤的一類間葉性腫瘤，多見于50歲以上患者，男性略多于女性［3］。本組68例病例中，僅12例年齡＜50歲，56例年齡＞50歲，與文獻相符，女性略多于男性，與文獻不符，可能與收集例數較少有關。目前認為GISTs是沒有真正良性的，“良性”與“惡性”分類應該被描述為“低度惡性”和“高度惡性”更加確切［4］。根據2000年WHO制定的消化系統腫瘤病理學分類，惡性程度的組織學評估必須要基于病變的大小以及核分裂的數量:按照廣泛應用的軟組織肉瘤分級系統來進行組織學分級，核分裂計數＜5/50 HP(高倍鏡視野)，病灶＜5 cm，認為是低度惡性;無論其大小，核分裂計數＞5/50 HP或無論其核分裂計數，腫塊＞10 cm均認為是高度惡性的，腫塊＞5 cm但核分裂＜5個/50 HP認為是具有不確定惡性潛能［5］。

表1 GISTs的CT征象與惡性程度對照

圖1 胃底腔內型低度惡性，突入于胃腔內的軟組織腫塊，內可見斑片狀鈣化，直徑約為3 cm

圖2 胃底腔內型低度惡性，突入于腔內的軟組織腫塊，密度均勻，腫塊表面可見潰瘍

圖3、4 為同一病例，胃體腔外型，高度惡性，肝胃間軟組織腫塊，直徑約為3 cm，強化欠均，邊界欠清，形態欠規則。腹腔內多發淋巴結腫大

圖5 胃底腔外型高度惡性，肝胃間軟組織腫塊，邊界欠清，內可見大片狀低密度壞死區及結節狀鈣化，形態欠規則

圖6 胃底腔外型高度惡性，肝胃間軟組織腫塊，邊界欠清，內可見片狀低密度壞死，呈圓形，腫塊表面可見潰瘍

宋亭等［6］認為，低度惡性GISTs在CT上多表現為突向腔內生長的軟組織腫塊，直徑多＜5 cm，多呈圓形或類圓形，形態規則，邊界清楚，中心壞死無或少見，CT增強多呈均勻強化。高度惡性GISTs的CT表現大多數為腔外腫塊，通常體積較大(＞5 cm)，多呈分葉狀，形態不規則，中心壞死、出血及囊變較多，密度不均勻，增強掃描多呈不均勻強化。大部分邊緣模糊，與鄰近臟器無明確分界。本組24例低度惡性GISTs均為腔內型腫塊，直徑均 ＜5 cm，腫塊呈圓形，邊界清晰，密度均勻，66．7%(16/24)均勻強化，且延遲強化。44例高度惡性的病例，腫塊直徑＞5 cm為36例，僅8例直徑＜5 cm，明顯大于低度惡性的病例腫塊;腫塊內見大片壞死，實性部分輕度或明顯強化，實性部分延遲強化的凈增加值高于低度惡性的病例，腫塊大多數形態欠規則，邊界不清。低度惡性與高度惡性GISTs在腫瘤的大小、中心壞死程度、強化特征、腫瘤形態及邊界呈正相關(P﹤0．05)。故筆者認為腫瘤的大小、中心壞死程度及強化特征并結合腫塊形態學特征對辨別GISTs的惡性度具有重要意義。

GISTs的鈣化并不常見，且常見于惡性 GISTs［7］。Hasegawa等［8］報道的9例中僅1例在手術標本中可見鈣化(MRI未能檢出)，占11．1%(1/9)，CT未見顯示。本組有4例低度惡性及12例高度惡性的病灶內發現斑片狀及結節狀鈣化，約占23%(16/68)，CT均顯示清晰，略高于 Hasegawa等［8］的報道，且惡性度不同的病灶內均可見有鈣化，不具有統計學意義(P＞0．05)，與文獻不符。據文獻報道表面潰瘍是高度惡性的指標，然而CT常不能顯示，特別是潰瘍非常表淺時［9］;本組病例中56例腫塊表面出現深淺不一的潰瘍，低度惡性16例，高度惡性40例，CT均顯示明確，且惡性度不同的腫塊表面均可出現潰瘍，不具有統計學意義(P＞0．05)，與文獻［10］不符。根據此組病例分析筆者認為腫塊表面潰瘍與GISTs的惡性程度無關，在胃充盈良好的條件下，潰瘍常能顯示清晰。GISTs很少引起淋巴結轉移［8］，本組僅4例發現淋巴結腫大，與文獻基本相符。對來源于胃的GISTs惡性度的鑒別，筆者認為高度惡性的GISTS具有如下特征:腫瘤大小(直徑≥5 cm)，腫塊呈橢圓形及分葉狀，腫塊的密度欠均，瘤體內出現大片狀壞死囊變區，CT增強掃描顯示腫瘤明顯不均勻強化，靜脈期尤為明顯，瘤旁出現成簇狀或線狀排列的小血管影，腫塊邊界模糊，有轉移等。

總之，腫瘤的惡性程度與CT征象中腫瘤的大小、中心壞死程度、強化特征、腫瘤形態及邊界清晰與否相關，仔細分析CT征象可以提高對GISTs的診斷準確性，并為惡性程度的判斷提供重要依據，為其的治療方案提供重要的信息。

1 Rosai J，Ackerman LV．Ackman S surgical pathology．St．Louis:Mosby，1996．645-647．

2 Miettinen M，Monihan JM，Sarlomo-Rikala M，et al．Gastrointestinal stromal tumors/smooth muscle tumor GIST primary in the omentum and mesenteryclinicopatholigic and immunohistochemical study of 26 cases．Am Surg Patho，1999，23:1109-1118．

3 侯英勇，王堅，朱雄增，等．胃腸道間質瘤76例的臨床病理及免疫組織化學特征．中華病理學雜志，2002，31:20-25．

4 朱為梅，李正勇，劉海．胃腸間質瘤綜述．中國現代臨床醫學雜志，2007，6:44-46．

5 WHO．腫瘤病理學及遺傳學分類消化系統腫瘤(2000)．北京:診斷病理學雜志社，2005，6:40-43．

6 宋亭，沈君，郭昊昶，等．胃腸間質瘤的影像學特征與病理學的相關性．中華腫瘤雜志，2007，29:386-391．

7 唐文艷，江魁明，彭娟，等．CT對胃腸間質瘤的診斷價值．放射學實踐，2009，24:43-46．

8 Hasegawa S，Semelka RC，Noone TC，et al．Gastric stromal sarcomas:correlation of MR imaging and histopathologic findings in nine patients．Radiology，1998，208:591-595．

9 Rimondini A，Belgrano M，Favretto G，et al．Contribution of CT to treatment planning in patients with GIST．Radiol Med，2007，112:691-702．

10 孟慶貴．胃間質瘤的臨床影像學診斷價值．河北醫藥，2008，30:77-379．