燒傷后血清炎癥因子TNF—α值的變化與臨床意義

梁建國等

[摘要] 目的 檢測燒傷后患者體內炎癥因子TNF-α值在不同時間點的變化，研究其在燒傷后的變化規律，探討檢測燒傷后TNF-α值的臨床意義。 方法 選擇燒傷患者79例，按照燒傷總體表面積不同分為三組，分別收集燒傷后1、3、7、14、21d患者的血清，利用酶聯免疫吸附試驗法（ELISA）檢測血清中TNF-α值，與30例健康獻血人員血清TNF-α值進行比較。結果 （1）與對照組相比，三組燒傷患者血清中TNF-α值在燒傷后1、3、7d時均顯著增高（P<0.01）。（2）燒傷Ⅲ組TNF-α水平與同時期燒傷Ⅰ組TNF-α水平具有統計學差異（P<0.01），燒傷Ⅲ組TNF-α水平與燒傷7d后Ⅱ組TNF-α水平具有統計學差異（P<0.05）。（3）燒傷Ⅰ組、Ⅱ組TNF-α值在燒傷后3d達高峰，后出現不同程度的降低，燒傷Ⅰ組21d接近正常，燒傷Ⅱ組TNF-α值在傷后21d仍處于較高水平。燒傷Ⅲ組TNF-α值一直緩慢升高，并持續較長時間。 結論 炎癥因子TNF-α值在燒傷后不同時間點的變化，同體表燒傷面積、病情變化及燒傷愈合程度等多種因素有關，在病情分級的基礎上早期聯合監測燒傷患者血清NF-α值的變化，對判斷燒傷病情的嚴重程度、協助指導治療、評估預后具有一定的幫助。

[關鍵詞] 燒傷；血清炎癥因子；腫瘤壞死因子-α；病情評估

[中圖分類號] R644 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）01-210-04

[Abstract] Objective To detect and study the change and the change law of serumal inflammatory factor TNF-α after burn at different time points， to discuss and study the clinical significance of TNF-α after burn. Methods 79 burn patients were selected to divided into three groups according to the difference of burn area. To compared the serumal inflammatory factor TNF-α which was detected by immunosorbent assays （ELISA） of burn patients with 30 healthy blood donators， through the serumal selection of patients after burn， at the 1st， 3rd， 7th， 14th， 21st days. Results （1）The serumal TNF-α of burn patients of the three groups were significantly increased after burn compared with control group at the 1st， 3rd， 7th days（P<0.01）. （2）There were significant differences of TNF-α between Ⅲ burn group and Ⅰburn group in the same period（P<0.01）， while there were significant differences of TNF-α between Ⅲ burn group and Ⅱ burn group at the 7th days（P<0.05）. （3）TNF-α of Ⅰ、Ⅱ burn group had reached the peak at the 3rd days， and then had reduced in different degree. TNF-α of had close to normal in Ⅰburn group and which also had a high level in Ⅱ burn group at the 21st days. TNF-α had increased slowly over a long period of time in Ⅲ burn group. Conclusion The change of serumal inflammatory factor TNF-α after burn at different time points is correlated with the burn area of body surface， the change of illness， and the degree of burn wound healing. Based on the disease grades and early combinative monitoring of the change of serumal TNF-， to judge the burn severity， to help and to guide the treatment and prognostic evaluation.

[Key words] Burn； Serumal inflammatory factor； TNF-α； Evaluating severity

燒傷后的機體發生一系列復雜的病理生理學變化，由燒傷引起的組織液丟失、疼痛、創面組織壞死以及隨后發生的感染、休克等因素，可促進體內炎癥細胞大量活化，活化的炎癥細胞釋放多種細胞因子[1-2]。腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-a，TNF-α）在眾多的細胞因子中變化特別endprint

明顯，TNF-α的變化提示和（或）影響著燒傷患者病情的轉歸和預后[3-5]。本研究通過檢測燒傷后不同時間的細胞因子TNF-α變化情況，探討不同燒傷程度燒傷患者TNF-α變化的特點，研究TNF-α隨燒傷病情轉歸的變化規律，以期為指導臨床治療和評估預后提供一定的幫助，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

實驗標本采集對象為2012年7月～2013年12月收治于我院燒傷科的燒傷患者。病例入選標準：（1）燒傷總體表面積（total burn surface area，TBSA）大于體表面積的5%；按照燒傷體表面積分為Ⅰ組（TBSA在5%～10%之間）、Ⅱ組（TBSA在10%～30%之間）和Ⅲ組（TBSA大于30%）；（2）患者傷前健康，無免疫功能異常或其他常見疾病；（3）取得傷者本人及其家屬同意，并簽署知情同意書。（4）傷者年齡大于18周歲以上。依據上述標準，本研究入選的燒傷病例共79例。選擇年齡和性別相匹配的30例健康獻血人員為對照組。入選的燒傷患者病例基本資料及正常對照組的基本資料如表1記錄。

1.2 檢測方法

利用酶聯免疫吸附（enzyme linked immunosorbent assay， ELIS）雙抗體夾心法檢測血清中細胞因子TNF-α值。試劑盒為購自美國R&D公司的人TNF-α酶聯免疫檢測試劑盒。操作步驟嚴格按照試劑說明書中的步驟進行操作。

1.3 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件包進行數據處理和統計分析，計量資料以（）表示，經正態性檢驗后，符合正態性分布的數據，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

不同燒傷程度患者血清炎癥因子TNF-α值變化情況與正常對照組相比，三組燒傷患者血清中TNF-α值在燒傷后1、3、7d時均顯著增高（P<0.01），Ⅰ組燒傷患者血清TNF-α值在14、21d下降，接近正常水平；而Ⅱ組、Ⅲ組患者血清TNF-α值在14、21d仍升高，三組燒傷患者血清中TNF-α值與對照組相比均具有統計學差異（P<0.01）。見表2。

燒傷Ⅰ組、Ⅱ組TNF-α值在燒傷后3d達高峰，后出現不同程度的降低，燒傷Ⅰ組21d接近正常，燒傷Ⅱ組TNF-α水平在傷后21d仍處于較高水平。燒傷Ⅲ組TNF-α水平一直緩慢升高，并持續較長時間。

燒傷患者的病情發展、轉歸不同，其TNF-α值也發生不同程度的變化。本研究檢測了部分燒傷患者30d后的TNF-α值，TNF-α水平出現明顯分化：燒傷愈合較好者TNF-α水平下降，出現嚴重感染、膿毒血癥、多器官功能衰竭等嚴重并發癥者，TNF-α值仍維持高位。

3 討論

腫瘤壞死因子α是一種由單核巨噬細胞產生的細胞因子，TNF-a參與機體多種炎癥反應和免疫反應，具有多種生物學活性；TNF-α是炎癥反應過程中出現最早、最重要的炎性介質，能激活中性粒細胞和淋巴細胞，使血管內皮細胞通透性增加，調節其他組織代謝活性并促使其它細胞因子IL-1、IL-2和IL-6等的合成和釋放，誘導炎癥反應的發生并影響炎癥反應的轉歸，TNF-a在觸發炎癥反應中處于中心地位；TNF-α還可以改變多種靶細胞的功能，負責炎癥期間細胞遷移的調控，因而TNF-α被認為是創傷或感染性休克、ARDS、MOF 病理過程中最重要的細胞因子之一[6-8]。

燒傷后由于機體內大量組織液的丟失、劇烈的疼痛刺激、創面組織不同程度的壞死以及隨后發生的感染、休克等因素，導致機體內大量炎性細胞和補體通路被激活，在較短的時間內，大量的炎性介質釋放，在其中細胞因子TNF-α發揮了重要作用[9-10]。大量研究表明[11-12]，燒傷后組織損傷越嚴重，則外周血中 TNF-α濃度越高，這一點同本研究數據相一致。本研究中我們觀察到不同燒傷程度患者血清炎癥因子TNF-α變化情況與正常對照組相比，三組燒傷患者血清中的TNF-α水平在燒傷后不同時間點均增高，并且隨著燒傷程度的加重，TNF-α水平升高的越明顯。

TNF-α是細胞因子網絡中的關鍵因子，當機體受到損傷或致病菌侵入人體后，循環中的細胞因子TNF-α出現較早并迅速達到高峰，TNF-α可誘發血管內皮細胞及微循環發生一系列的炎癥性改變，如果細胞因子TNF-α改變較局限并且分泌水平適中，有利于控制感染的擴散和炎癥的發展，反之則造成機體的進一步損傷[13-14]，因此TNF-α在不同濃度時發揮不同的生物學效應：（1）在低濃度時激活B細胞，促進抗體形成；適度激活巨噬細胞產生適量的IL-6、IL-8 及TNF-α本身；參與免疫調控，激活T 細胞產生細胞因子。（2）在高濃度時，TNF-α腫瘤壞死因子主要起促進炎癥反應作用，其可以促進某些血清蛋白如C反應蛋白等的合成；過度激活巨噬細胞，產生大量致炎性細胞因子等；近來有些學者檢測燒傷早期患者血液TNF-α、IL-6、IL-8 濃度，證明其水平與病情的嚴重程度關系密切[15]。

本研究結果顯示， 患者血中TNF-α水平在傷后第1～3 天均迅速升高并達峰值或接近峰值， 早期升高是因燒傷所導致組織損傷和燒傷組織壞死等應激反應產生的；其后由于燒傷程度不同以及燒傷患者的轉歸不同，TNF-α水平在不同燒傷組別有差別。燒傷程度較輕的燒傷Ⅰ組TNF-α水平在燒傷后3d達高峰，其后以較快的速度降低，在燒傷后21d時，TNF-α水平接近正常。燒傷程度中等的燒傷Ⅱ組，TNF-α水平在燒傷后3d也達到高峰，其后緩慢下降，在燒傷后21d時TNF-α水平仍明顯偏高。燒傷Ⅲ組TNF-α水平與同時期燒傷Ⅰ組、Ⅱ組TNF-α水平相比存在差異（P<0.01或P<0.05），燒傷Ⅲ組TNF-α水平偏高，而且燒傷Ⅲ組TNF-α水平一直緩慢升高，并持續較長時間，其燒傷的病情也存在不同程度的變化，我們檢測了燒傷患者30d后的TNF-α水平，TNF-α水平出現明顯分化：燒傷愈合較好者TNF-α水平下降，出現嚴重感染、膿毒血癥、多器官功能衰竭等嚴重并發癥者，TNF-α水平仍維持高位。endprint

當燒傷發生后，患者體內處于免疫紊亂的狀態，機體的調節機制發揮調控作用，不同的細胞因子通過調節機體的固有免疫和適應性免疫 ，調控各類細胞的增殖、分化和成熟等作用，從而影響燒傷后的組織修復和傷情的轉歸[16-17]。通過我們進一步的觀察研究，TNF-α水平在血漿中持續高濃度與患者病情嚴重性和死亡率有明顯相關性，患者血漿TNF-α值顯著升高并持續時間較長，則發生ARDS 、SIRA、膿毒血癥等嚴重并發癥的機會明顯增加，如果患者燒傷的病情得到及時控制，在沒有發生嚴重的并發癥，各種臨床指標逐步好轉的情況下，則連續監測TNF-α水平表現為停止升高和（或）逐步下降的趨勢。因此，在結合病情分級的基礎上，連續監測TNF-α水平變化可作為評價創傷嚴重程度的敏感指標，并為反映臨床治療效果及指導治療提供可靠的依據，便于臨床早期估計預后。由于本研究病例數偏少，以上結論是否正確，還需要大樣本數據的進一步驗證。

本研究通過研究不同燒傷程度患者體內TNF-α水平的變化規律，可為早期有效監測不同燒傷程度患者的免疫功能狀態提供有價值的信息幫助，并為根據燒傷患者的免疫狀態進行“個體化”的免疫調節治療提供參考依據；同時，在病情分級的基礎上結合連續監測炎癥細胞因子TNF-a變化值，依據燒傷患者TNF-α水平在傷后不同時間點隨著治療效果不同而發生的變化情況，可為初步判斷病情的嚴重程度，反映患者疾病的治療效果，以及預估臨床轉歸和預后提供有價值的信息，因此，檢測不同時間節點的TNF-α水平可以提示燒傷后病情演變，進行病情評估，對于指導臨床治療措施和提示預后具有重要幫助。

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（收稿日期：2014-11-05）endprint