運用循證醫學思想引入帶教實習中

彭文崗 王宏志 劉靜 李之

運用循證醫學思想引入帶教實習中

彭文崗 王宏志 劉靜 李之

應用循證醫學理論,將循證醫學思想融入到臨床實習教學中,從而強化實習醫生在臨床實習中對疾病診斷和治療的主動求證過程,以掌握臨床思維分析方法,達到實習的目的。

循證醫學;臨床教學;臨床實習

醫學教育的最終目的是把學生培養成為合格的高素質醫學人才。臨床實習教學是整個醫學教育的重要組成部分,是完成教學計劃規定培養目標的最后階段。以往的畢業生實習中,實習醫生在接觸患者時,對疾病的診斷常以現有的臨床表現和相關檢查結合理論基礎作出初步診斷或臆斷,但往往到此為止,結論一旦作出,則不再關注最后診斷。并且大多數實習生沒有構建自己的邏輯思維方式,習慣于依靠教師的意見,為改變傳統的教學模式,將“循證醫學”這一概念引用于醫學教學中,從而促進臨床與教學的結合,以期進一步提高實習教學質量。

1 循證醫學的思維模式

循證醫學的哲學思想起源于 19世紀中葉,加拿大臨床流行病學家 David Sackett教授把循證醫學定義為：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據,同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年臨床經驗,考慮患者的價值和愿望,將三者完美地結合制定出患者的治療措施。其核心強調任何醫療決策的制定應遵循和應用科學證據,在疾病的診斷和治療過程中,應將個人的專業知識與現有的最好研究證據、患者的選擇結合起來進行綜合考慮,為每個患者做出最佳的醫療決策,這是對傳統醫學模式 (即根據醫師的經驗、直覺進行決策)挑戰[1]。

隨著醫學模式由單純的生物醫學模式向社會-心理-生物醫學模式的轉變,臨床醫學行為由過去的理論知識 +前輩的經驗 +實踐為依據向循證醫學 (Evidence-Based Medicine EBM)指導下的模式轉變。循證醫學的目的是要把最新的研究成果與當前的臨床實踐相結合,以最可靠的證據來剔除無效的、昂貴的和危險的醫療決策或治療方案,同時提供最新、最佳的證據供醫生參考,以滿足不斷提升的醫療服務和社會醫療保險的迫切要求[2]。他強調以患者為中心,一切為了患者,尊重患者的價值和愿望,體現了良好醫德的基本要求[3]。

循證醫學是防治疾病和醫療決策的最新思維方式和決策模式,他的形成和發展對臨床實踐,醫學研究,衛生事業管理等皆產生了巨大的影響[4]。循證醫學的直接服務對象是臨床醫生,臨床實習是每個臨床醫生的必經階段,因此,在臨床帶教實習工作中對帶教老師和實習生都提出了新的要求。在以往臨床帶教實習工作中,發現實習生習慣于順從老師的意見,沒有自己的想法,加之,有些帶教老師工作量過大,無力涉及帶教,致使教學效果不佳。為改變現狀,對臨床實習帶教模式進行改革,探求一條在循證醫學指導下的臨床實習帶教新道路勢在必行,培養學生發現問題并尋求最佳科學證據解決問題的能力,訓練學生自己獨立判斷事物的方法,使實習起到真正的學習作用。因此,在醫學實習教學中引入EBM的概念、思維和方法,樹立循證醫學思想,培養學生的EBM觀念,有利于提高學生的綜合素質及臨床思維能力,促使其養成良好的自我教育方式,真正實現人才培養的可持續發展。

2 臨床實習中應用循證醫學

臨床實習教學是整個醫學教育的重要組成部分,是完成教學計劃所規定的培養目標的最后階段。隨著醫療教育改革的不斷深入,如何培養造就社會所需要的合格醫學人才,是醫科院校有待解決的一個大問題,而醫學生的臨床實習教學質量則是其中一個重要的方面,它是醫學生鞏固和加強所學理論知識并運用于實踐,培養獨立能力的學習階段。但在教學實踐中,發現本院醫學生畢業實習現狀并不令人滿意。因此,把循證醫學思想運用于臨床帶教實習非常重要。

從前的實習模式一直停留在講課,查房,病例討論的方式上,實習生永遠跟在帶教老師的背后一味的順從。現在運用循證醫學的理念,采取“自管患者”的方法,使實習生從帶教老師的背后跳出來,把被動學習變為主動學習,充分調動師生的積極性和主動性。把實習生按照 4～6人一組分開,每一組管理一個患者。首先,從患者的入院開始,懂得善于交流,充分取得患者的信任。許多臨床實習生不善于和患者交流,詢問病史也是例行公事,從而忽略了患者這方面的知識源。應該讓臨床實習生懂得沒有患者也就沒有好的醫生。因此,學會接診患者,是實習中獲取醫療知識的第一步。其次按照問病史,查體,幫助患者輔助檢查,作出初步診斷,鑒別診斷,診療計劃的思路對病情做整體地了解。每一組分別寫出對此病例的見解,提出問題,然后帶教老師和學生按照循證醫學的各個環節,有目的、有步驟的分析,得出最佳研究證據應用于患者的診斷、治療決策中,同時要求學生自己查閱此病較為前沿的研究進展,交給帶教老師,帶教老師給予必要的指正和指導,盡可能檢索到該病種較定備的綜述資料,讓學生進行學習。每星期由上級醫師集中解決實習中遇到的難題。觀察患者療效,最后評價實踐后的效果和效率,進一步提高。

3 筆者通過 07、08級實習生采取隨即問卷調查方法

共發放問卷 280份,回收 254份,回收率 90.7%。調查結果見表 1。

表 1 學生對實習教學質量的看法

通過問卷調查,學生認為現運行的實習帶教模式較合理,運用循證醫學指導帶教實習,從實習生的角度來看,實習生的積極性明顯提高,實習質量達到滿意的效果,從帶教老師的角度來看,在一定程度上促進了帶教老師積極性,改變了原來的教學方法,從而自身的診療水平也得到提高和補充,為今后的工作奠定了扎實的基礎。筆者還通過對實習生階段臨床綜合測評 (基礎知識和基本技能)考試,95%以上高分通過考試,隨訪參加工作的學生,他們認為此實習模式對他們幫助很大,工作中繼續運用循證醫學來指導學習。

4 運用循證醫學知識指導實習生

通過“自管患者”的方法可有效的提高本院的實習生水平,加強學生的專業理論知識、基本操作技能,培養良好的責任心,提高學生的科研能力、探索精神,培育德才兼備的人才。同時,在一定程度上促進了臨床醫師進一步加強學習,提高業務水平,我們將繼續摸索,不斷在運行模式的過程總結分析,進一步完善。

[1] Evidence-Based Medicine Woring group.Evidence-Based Medicine.A new approath to teaching the practice of medicine.AMA,1992,268：2420-2425.

[2] 許建文.循證醫學在骨科臨床實習帶教中的運用.中國矯形外科雜志,2007：2.

[3] 王吉耀.循證醫學與臨床實踐.科學出版社,2002：9-11.

[4] 秦泗河.微創-微創外科-微創技術的探索.中國矯形外科雜志,2005,13(11)：805-806.

作者單位：030013太原,山西省腫瘤醫院醫務科

王宏志 Email：whz1566@163.com