天津地區兒童甲型H1N1流感病例回顧性分析

梅早仙 吳 琦 杜鐘珍 劉國威 葉 靜

近幾年呼吸道烈性傳染病，如嚴重急性呼吸綜合征（SARS）及高致病性禽流感（人禽流感A/H5N1病毒感染）先后來襲，人類對以上2種疾病的傳染源、發病特點及防治措施和預后有了初步的認識。自2009年4月第1例甲型H1N1流感病例確診以來，在短短的幾個月內，甲型H1N1流感在全世界已經蔓延到數十個國家和地區，嚴重地威脅著人類的健康。鑒于目前全球可能出現流感大流行的嚴重趨勢[1]，兒童作為弱勢群體，是發生嚴重并發癥的高危人群之一[2]，加強對兒童流感的研究迫在眉睫。筆者將天津市海河醫院現有兒童甲型H1N1流感病例的臨床資料總結如下，以期提高醫務工作者對該病的認識及預防、診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 7例患兒均為2009年6月9日—2009年9月21日天津市海河醫院收治的兒童甲型H1N1流感確診病例，其中男4例，女3例，年齡1.5～13歲，中位年齡6歲。6例為輸入性病例，均為華人，由疫區乘飛機回國，其中1例患兒有接觸史，其姐姐在其發病前1 d被確診為甲型H1N1流感；5例在發病數天前有“感冒”癥狀接觸史，但無明確甲型H1N1流感接觸史，其中1例有哮喘病史。另1例為二代病例，為韓國籍定居天津的患兒，無明確甲型H1N1流感接觸史。所有患兒的咽拭子標本進行實時PCR（RT－PCR）檢測，結果顯示甲型H1N1流感病毒核酸陽性，季節性流感病毒及特異性H5N1禽流感病毒核酸檢測陰性，根據甲型H1N1流感診斷標準[3]，經天津市海河醫院和天津市疾病控制中心專家共同討論后定為確診病例。

1.2 方法

1.2.1 預防 根據衛生部相關指南[4]，對7例患兒采取甲類傳染病的預防、控制措施，在負壓病房隔離診治，病區嚴格分區，醫護人員采用二級防護，采取適宜的消毒隔離措施。但在知情同意的情況下，7例患兒均有一位家屬陪伴，家屬戴N95口罩隔離。

1.2.2 治療 7例患兒均住院治療，6例給予奧司他韋（45～60 mg，2次/d）抗病毒治療5 d或聯合病毒合劑（天津市兒童醫院生產，具體成分：金銀花、連翹、白茅根、水牛角粉、石膏等）或雙黃連口服液治療，1例僅給予病毒合劑治療，5例高熱患兒給予激素（甲基潑尼松龍20 mg）治療1次后未再出現高熱，2例合并感染患兒分別給予頭孢曲松鈉抗感染治療3 d、5 d。

1.2.3 觀察指標 設計統一的表格，收集臨床癥狀和體征、實驗室檢查（咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測、血常規、尿常規、肝腎功能及心肌酶）、X線胸片（必要時胸部CT）、治療和預后等資料。

1.3 統計學方法 計量資料采取均數或中位數描述。

2 結果

2.1 臨床表現 發熱7例，＜38.5℃2例，≥39℃5例，最高40℃；咳嗽7例，咳痰3例；流涕、噴嚏各1例；咽痛咽癢2例，咽部充血1例，未見扁桃體腫大者；1例頭暈頭痛，1例乏力，2例病程中間出現嘔吐1次，且均給予奧司他韋治療。未見胸痛、胸悶、呼吸困難、畏寒、寒顫。首發癥狀分別為：發熱和咳嗽2例，單純發熱2例，發熱和咽痛1例，單純咳嗽1例，咳嗽并噴嚏1例。

2.2 實驗室及影像檢查特點 2例出現白細胞降低，其中1例1.5歲患兒表現為中性粒細胞缺乏，其血常規隨病程變化情況，見表1；2例合并感染白細胞升高，達11.47×109/L；3例白細胞總數正常。5例患兒于病程第4～5天淋巴細胞比例明顯增高于正常，達0.51～0.70，其余2例未復查血常規。5例胸片正常，1例既往有哮喘病史患兒肺紋理紊亂，1例雙肺呈滲出性片狀影，在治療第5天肺內陰影消散。所有患兒于病程第1～3天咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性，治療后第5～7天、病程第5～9天（平均病程第7.4天）陰轉。尿常規、肝腎功能、心肌酶、C反應蛋白正常。

表1 1.5歲患兒病程中血常規變化

2.3 轉歸與預后 7例患兒均治愈，預后良好。住院時間 6～9 d（平均 7.9 d），病程 7～11 d（平均 9.1 d）。所有癥狀在病程第3～11天（平均于病程第8.6天）消失；發熱癥狀在治療第1～3天，病程第2～5天（平均第4天）消失，為最快消失癥狀。咳嗽持續4～11 d，平均8.1 d。在非直接暴露情況下，患兒家屬及醫護人員無接觸感染。

3 討論

甲型H1N1流感是由甲型H1N1流感病毒血清型的一個新毒株引起的急性呼吸道傳染病，通過飛沫、氣溶膠、直接或間接接觸傳播，臨床主要表現為流感樣癥狀。其傳染源主要是感染該病毒的患者，由于兒童完全沒有交叉保護抗體[5]，故較成人更容易感染。5歲以下兒童已被列入甲型H1N1流感重癥合并癥的高危人群之一[6]。本組6例輸入性病例均從疫區入境，但僅1例有與確診病例密切接觸史，病毒的真正來源未知。住院期間7例患兒的陪伴家屬及醫護人員在非直接暴露情況下均未被感染，由此看來，該病是可防可控的。專家認為，兒童患季節性甲型流感后，病毒在呼吸道上皮細胞中可持續存活3周，因此需適當延長兒童的隔離時間[7]。但筆者發現此7例患兒出院后與家屬并未隔離，在完全暴露情況下，家屬無一例感染，甲型H1N1流感患兒是否有必要隔離3周以上尚有待于進一步研究。

甲型H1N1流感在臨床上可分為上呼吸道感染型、下呼吸道感染型和胃腸道感染型。其一般臨床癥狀與季節性流感相似，早期癥狀包括發熱、咳嗽、頭痛、肌肉和關節疼痛、咽痛及流涕等，有的患者可出現惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。但其病情可迅速進展，并發重癥肺炎，甚至出現呼吸功能衰竭及多器官功能損傷，導致死亡[2]。本組甲型H1N1流感患兒6例為上呼吸道感染型，1例為下呼吸道感染型，雖然有2例于治療后出現嘔吐，但均較輕微且快速緩解，故不排除奧司他韋的胃腸道不良反應，診為胃腸道感染型缺少依據。7例患兒臨床表現缺乏特異性，主要癥狀有發熱、咳嗽，卡他癥狀并非主要癥狀，這與普通流感不同；其他如頭痛、咽痛和肌肉疼痛等癥狀為非主要表現，不能排除患兒不能表述所致。

6例上呼吸道感染型中5例在發病3 d內確診接受奧司他韋治療。既往有支氣管哮喘病史患兒咳嗽9d伴黃痰，血白細胞升高，抗病毒同時抗感染3d，后臨床治愈。本組1.5歲合并肺炎患兒在起病3 d后咳嗽明顯加重，胸片示雙肺浸潤影，病程第5天正式接受奧司他韋治療同時給予頭孢曲松鈉抗感染5 d后肺內病變完全吸收。此2例患兒病程11 d，其他5例患兒病程7～9 d。可見，基礎疾病和奧司他韋治療不及時可能會延長病程。此7例患兒平均病程與普通流感基本一致。給予及時治療后患兒體溫均于1～2 d內開始下降，治療后1～3 d體溫恢復正常，體溫的下降可作為病情好轉的標志。在甲型H1N1流感流行早期，墨西哥曾報道1例兒童死亡[8]。本組患兒未出現重癥及死亡病例，可能與治療及時有關，亦不排除甲型H1N1流感病毒毒力降低。因此，早期診斷及時治療是治愈的關鍵。在合并細菌感染時及時合理使用抗生素是必要的，對于激素筆者建議在無重癥或重癥傾向時可不用。1例輕癥患兒僅予中藥病毒合劑治療轉歸仍良好，由此看來中醫中藥也可作為治療的選擇。

本組患兒中2例出現白細胞降低，結果還顯示7例患兒中5例在病程早期或在中期出現淋巴細胞比例升高，符合病毒感染特征，痊愈后白細胞分類均可恢復。對于出現中性粒細胞缺乏患兒應給予及時處理預防重癥感染發生。2例白細胞升高考慮合并細菌感染，經抗感染治療后降至正常。所有患兒無血紅蛋白及血小板下降，這與SARS和禽流感在白細胞降低的同時伴有血小板降低不同[9]。表1顯示患兒單核細胞及嗜酸粒細胞在病程中有不同程度升高，是否為兒童甲型H1N1流感的特性，有待于大樣本的觀察研究。所有患兒于起病2 d內經口咽拭子RT-PCR甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性，均在病程第6～9天陰轉，陰轉后還具備傳染性的可能較小。

本組患兒經積極治療后無重癥死亡病例且均轉歸良好，也未導致暴發流行，故應消除對本病的盲目恐慌。諸多專家認為甲型H1N1流感臨床表現較為“溫和”，但是由于人類將面臨流感大流行的危險，且流感病毒變異快，廣大醫務工作者仍不能掉以輕心。

[1]Belshe RB.The origins of pandemic influenza-lessons from the 1918 virus[J].N Engl J Med,2005,353(21):2209-2211.

[2]黃建始，楊明.甲型H1N1流感的病原學與流行病學[J].中華結核和呼吸雜志，2009，32（增刊 1）：3-6.

[3]中華人民共和國衛生部.甲型H1N1流感流感診療方案（2009年試行版第一版）［EB/OL].［2009-05-09].http://www.gov.cn/gzdt/2009-05/09/content_1309446.htm.

[4]中華人民共和國衛生部.甲型H1N1流感醫院感染控制技術指南 （試 行）［EB/OL］.[2009-05-13].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3593/200905/40561.htm.

[5]王艷，王丹丹，孫鐵英.新型甲型HlNl流感研討會紀要[J].中華結核和呼吸雜志，2009，32(9)：644-645.

[6]中華人民共和國衛生部.甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）[EB/OL].[2009-10-13].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200910/43129.htm.

[7]高占成.甲型H1N1流感的預防和治療[J].中華結核和呼吸雜志，2009，32（增刊 1）：7-9.

[8]Fajardo-Dolci GE,Hernández-Torres F,Santacruz-Varela J,et al.Epidemiological profile of mortality due to human influenza A(H1N1)in Mexico[J].Salud Publica Mex,2009，51(5):361-371.

[9]楊子峰.甲型H1N1流感與嚴重急性呼吸綜合征和人禽流感的異同[J].中華結核和呼吸雜志，2009，32（增刊 1）：10-13.