優化實習環節管理 提高臨床實習質量

黃琳 馮琴 李萍 劉瑩 曹燕

優化實習環節管理 提高臨床實習質量

黃琳 馮琴 李萍 劉瑩 曹燕

臨床實習是整個醫學教育過程中的重要組成部分，是醫學生將理論知識有效轉化為臨床實踐的必經途徑。現階段，由于醫患關系的改變、學生就業考研的壓力等多方面因素給臨床實習帶來了沖擊，南京醫科大學第一臨床醫學院積極開展實習教學改革，通過對管理體制、崗前培訓、科室輪轉、臨床技能培訓與考核等臨床實習過程中各個教學環節的管理進行優化，保障和提高了臨床實習質量。

環節管理；臨床實習；質量

臨床實習是整個醫學教育過程中的重要組成部分，是醫學生將理論知識有效轉化為臨床實踐的必經途徑，是培養臨床思維能力、臨床工作能力的關鍵階段。臨床實習質量的優劣，將直接影響著整個醫學教育質量和醫學生畢業后的實際工作能力[1]。然而現階段，招生規模擴大、醫患關系變化、學生考研就業、國家相關政策的頒布，都給臨床實習帶來了沖擊[2]。面對這些新形勢，如何保證和提高臨床實習教學質量是醫學教學管理的重點和難點[3]。我院作為第一臨床醫學院（第一附屬醫院），承擔著大量的實習教學任務，近年來積極開展實習教學改革，從改革中筆者體會到優化實習教學過程中各個環節的管理，將教學計劃落到實處，能保障并逐步提高實習質量，現將2007～2009年的有關實習管理情況總結如下。

1 健全實習管理體系, 完善實習管理制度

1.1 建立三級管理網絡

健全的實習管理體系是臨床實習教學工作正常運行的重要基礎。為此我院實行了學院、學系、教研室三級管理，即由學院作為一級管理部門，負責全院實習教學管理,從體制上、制度上加強對臨床實習教學質量的把關；學系作為二級管理部門，在做好上傳下達的橋梁工作同時，負責協調各教研室的實習帶教管理事宜；教研室作為三級管理部門，是實習帶教的主要執行主體，負責實習生的日常管理、落實具體的實習計劃及內容。這三級部門之間密切連接，通過執行和反饋的雙向體制，建立了完整、實時的管理網絡，使實習教學工作分層管理、職責明確、責任到人[4]。

1.2 完善各項管理制度

完善的教學管理制度是保障臨床實習教學質量的根本。在學校原有的《帶教老師職責》、《實習生崗位制》等各項制度基礎上，我院修訂了《實習醫師細則》、制定了《實習生請銷假管理辦法》、《臨床技能操作訓練與出科考核相關規定》，《事假、病假審批登記表》、《就業雙選假審批登記表》、《考研假審批登記表》等一套較完善的臨床實習教學管理制度及其相關表格，堅持以制度辦事、以制度管人，真正地把各項制度落到實處。

2 重視院科教育，做好崗前培訓

2.1 全方位的入院教育

實習階段初期學生從課堂走向臨床、從理論走向實踐，心中充滿的是好奇、迷茫和緊張。為了使學生盡快適應醫院環境、順利完成角色的轉變、杜絕學生醫療事故的發生，對他們進行入院教育是非常有必要的。我院在每年的新實習生換點入院之際，對新生進行全面的入院教育，涵蓋了思想、學習、工作、生活，內容包括醫院概況的介紹、各項規章制度的學習、醫德醫風教育、院內感染知識、醫患溝通技巧、醫學職業素養、以及安全保衛等各個方面。

2.2 具有專科特色的入科教育

在所有管理中，科室管理最為重要，科室管理的好壞直接影響管理成效，影響學生的實習質量，因而強調做好入科教育。學院要求各科室結合自身特點對學生進行入科教育，內容包括科室基本情況、科室相關規定、專科醫療特點、專科規范操作等，幫助學生快速明確自己在該科室的實習目的。入科教育中強調實習生入科后，一切專業任務及學習行為必須服從科室安排，一切醫療行為必須在帶教老師的指導下進行。

3 增加選修科室，制定合理的科室輪轉計劃

隨著醫學院校學生的大規模擴招，醫院近年接收實習生的人數日益劇增，專業較多，加上醫院內研究生、進修生等各層次學生，以至于有的科室“人滿為患”，影響了臨床實習帶教質量。我院主要采取兩種協調手段：其一，對各專業實習生的臨床輪轉進行了統籌安排，避免實習生在同一個時段，過度集中在某一科室；其二，開放十余個選修科室，既緩減了實習必修科室的臨床帶教壓力，又滿足了學生的個性化需求。

4 運用量化機制，嚴格過程管理

4.1 嚴格考勤，加強學生管理

在臨床實習過程中，實習生遲到、早退、礦課等現象時有發生，因此我院通過嚴格請銷假程序和不定期抽查，進一步加強了對學生的考勤管理。嚴格請銷假程序，即學生請假必須出具書面假條，達兩天以上的由實習科室帶教老師和主任簽字后交至教學辦審批，審批結果反饋至實習科室，學生回院后及時銷假，不履行此程序者按曠實習處理。不定期抽查分教學辦和科室兩個層面進行，抽查頻率密集，如有學生被查到曠實習共達3次者，取消在我院的實習資格。

4.2 量化實習大綱內容，做到有的放矢

以實習大綱為藍本，對各科實習內容進行細化、量化，制定了《實習內容記錄單》，記錄單內容包括醫德醫風、考勤、門診及病房臨床工作、出科技能考核，要求學生實時記錄，帶教老師及時簽字，記錄單綜合反映了學生的專科實習情況。以呼吸科為例，門診及病房臨床工作包括：書寫門診病歷≥6份，書寫住院大病歷≥3份，參加病例討論、教學查房、專科講座達≥3次，體格檢查≥2次，肺炎、COPD等常見病、多發病的診治，掌握血氣分析操作及結果，胸穿1～2次，其他（除上述項目以外的臨床操作、輔助檢查等）。學生通過記錄相應的病歷號、診斷或操作內容顯示自己臨床工作的數量，教師通過帶教過程中的觀察評價學生臨床工作的質量。實習內容的量化有效地幫助學生明確學習目的、教師明確教學目標。

4.3 重視臨床技能培訓，提高臨床綜合技能

醫學是一門實踐性很強的學科，臨床綜合技能的培養是臨床教學任務中的一項重點內容，是體現臨床教學質量的重要指標。我院于2004年建立了臨床技能訓練中心，挑選了一批基本功扎實、操作手法規范、富有教學熱情的優秀中青年醫療骨干組成相對固定的帶教梯隊，利用現代化的模擬教具，對實習生的臨床綜合技能進行規范化的培訓。培訓按時間分為入科培訓和強化培訓，按類型分為臨床思維和臨床操作培訓，其中操作培訓中每位老師負責訓練10位實習生。入科培訓尤為重要，在實習生進入內、外、婦兒每一大輪輪轉后1～2周內進行，培訓涉及了診斷、外總、內科、外科、急診等多門學科，目的是幫助學生將專業理論知識有效地轉化臨床實踐，建立橫向的醫學思維，較快地適應臨床工作。具體內容見附表。強化培訓設在實習中期及實習后期，除了對入科培訓內容進行復習，還增加了影像學、心電圖、臨床檢驗報告的判讀培訓。在為期一年的實習過程中，我們循序漸進、循環反復進行培訓，每位實習生平均培訓次數至少達到20余次，有效地強化和提高了學生的臨床綜合技能。臨床醫學專業實習生入科臨床技能培訓安排見表1。

表1 臨床醫學專業實習生入科臨床技能培訓安排

4.4 規范考評體系，科學評價實習效果

4.4.1 日常出科考核

學生在專業科室實習結束時，由各科根據其在實習過程中的醫德醫風、考勤、工作態度、臨床操作能力和溝通能力等方面給予評估，成績不予學生見面，及時記錄到《臨床醫學專業實習課程教學考核冊（教師用）》，杜絕打“人情分”。

4.4.2 階段性出科考核

在每一大輪實習結束前后一周內，由學院組織內科、外科、婦產科、兒科對學生在本階段的實習情況進行全面評估。考核總分為100分，其中理論考試30分，臨床技能綜合考核60分(包括病史采集、病歷書寫、診療思維能力、體格檢查、技能操作及輔助檢查等)，平時成績10分（參照《臨床醫學專業實習課程教學考核冊（教師用）打分）。臨床技能綜合考核小組一般由5～10名教師組成，按照一套分解詳細的考評指標嚴格打分，成績不合格者暫緩進入下一輪的實習，由指定老師帶教1周后重新考核。

4.5 定期召開師生座談會，多渠道聽取反饋意見

在整個實習過程中，學院教學部門除了經常與師生溝通，了解教師帶教情況和學生實習情況外，還在實習中期、實習后期分別組織師生座談會。實習中期師生座談會為教師、學生以及學院實習管理部門提供了面對面交流的平臺，三方就實習以來“教”、“學”、“管”過程中出現的問題進行反饋、討論、解決，同時師生之間建立了平等、和諧的關系。實習后期教師、學生座談會分別召開，主要是由學院對本學年實習管理工作做出總結；通報本學年優秀帶教科室和優秀實習生；廣泛聽取教師和學生的意見，對管理中存在的薄弱環節進行討論，便于在以后的工作中加以改進。

臨床實習管理是一項繁瑣、系統的工作，特別是面對臨床醫學教育中不斷出現的新問題，我院審時度勢，不斷加強和改進實習過程中的細節管理，通過對管理體系、管理制度、教學計劃、培訓與考核體系等方面的優化，提高了學生實習的主動性和臨床實踐能力，增強了教師的帶教意識，規范了管理，緩解目前諸多不利因素對實習教學形成的沖擊，有效保障了臨床實習質量。我們相信，通過不斷地探索、實踐、總結，臨床實習教學管理將更加規范化、科學化、合理化，不斷地培養出優秀的醫學專業人才。

[1] 鄭維揚,劉愛華，陳燁等.強化臨床實習管理培養合格醫學人才[J].西北醫學教育，2009,17(1)∶149-151.

[2] 馮琴.臨床實習管理現狀和對策[J].現代醫藥衛生，2009，11(5)∶788-789.

[3] 許冬武.臨床實習教學管理系統的研究與實踐[J].中國高等醫學教育，2008,7∶8-11.

[4] 王慧萍, 謝波，莊冬云.現階段醫學生臨床實習中存在的問題及思考[J].現代醫藥衛生,2006，22(7)∶1094-1095.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.34.014

∶ 210029 南京醫科大學第一臨床醫學院（黃琳 馮琴 李萍劉瑩 曹燕）