第二趾多組織塊移植修復多指復合組織缺損

陳福生 李軍 王健 王茂榮 姚世新 谷云峰

機器壓砸傷及絞索傷常導致多手指指體缺損及復合組織缺損，傳統手術方法采用殘端修整術、帶蒂皮瓣轉移覆蓋術或者多足趾游離移植術等覆蓋創面。以上方法存在外形不美觀、多次手術及供趾足損傷大等弊端。自2005年溫州手足外科醫院在斷指再植、足趾移植、手指再造和關節移植的基礎上，對多個手指復合組織缺損選用自體第二趾分離成2～3個組織塊進行多種血管吻合術式重建組織缺損，取得較好的臨床效果，現報道如下。

1 對象與方法

1．1 對 象

本組18例，其中男性15例，女性3例;最大年齡40歲，最小年齡22歲。其中13例為急診病例。機器壓砸傷6例，絞索傷7例，沖壓傷3例，擠壓傷2例;再造拇指末節、示指指間關節8例，示、中指末節及指間關節、掌指關節4例，示、中、環指末節及近、中節2例，中、環指遠節及中節2例，拇、中指末節2例。

1．2 手術方法

1．2．1 受區處理

常規消毒、沖洗，徹底清除創面失活組織，同時在6～10倍顯微鏡下再次清創并標記受區血管、神經。評估受區組織缺損面積、形狀及骨、肌腱、血管、神經缺損情況。根據組織缺損情況制訂重建手術方案。

1．2．2 第二趾供體組織切取及手術設計

(1)第二趾分成兩組織塊重建關節或再造手指(見圖1)。跖趾關節段重建掌指關節。第二趾再造其他手指中、末節缺損，切取步驟(取第二趾時注意保全趾底和跖背兩套血供系統)為①切口:根據受區創面采用水平或小V形切口;②靜脈:每趾或關節均解剖跖背或趾背靜脈1～3條，并根據受區靜脈實際需要長度切取，一般切取長度超過1 cm;③動脈:再造手指者均選用第一跖背動脈或第二趾脛側跖底動脈，重建關節者均選用脛側趾底動脈，血管蒂應足夠長，凡血管缺損者，采用血管移植修復;④肌腱:再造手指者按常規切取趾長伸、屈趾肌腱修復，重建關節并同時需修復伸、屈指肌腱者切取趾短伸、屈趾肌腱橋接之;⑤血液循環重建:指總動脈－第一跖背動脈;足背動脈－足底穿支動脈－指固有動脈;跖背靜脈或趾背靜脈－頭靜脈或指背靜脈。

(2)第二趾分成3段，再造修復3個手指(見圖2)。用足趾末節段再造修復手指末節;用趾間關節段重建另一指近側指間關節;用跖趾關節段重建其他指掌指關節。

(3)第二趾分成3段，再造2個手指。用近側趾間關節段移植一指的近側指間關節段;用跖趾關節、足趾末節分別重建另一指的掌指關節并再造手指末節。

圖1 第二趾分成兩組織塊修復1個關節和1個手指

圖2 第二趾分成3個節段修復3個手指

1．2．3 移植手術步驟

應用1．0克氏針交叉固定指、趾骨，Kessler法縫合肌腱，10-0無損傷縫線吻合指、趾固有神經。末節再植可先吻合指、趾動脈，待動脈血流通暢后，遠端于趾掌側尋找到掌側靜脈，11-0無損傷線吻合;復合組織塊移植可先吻合趾、指背靜脈，然后再吻合指、趾動脈(足背動脈足底穿支與指掌側總動脈吻合)，皮膚縫合，內置引流數枚。血管吻合方式:指－趾血管吻合;微形靜脈瓣橋接;指總動脈－跖背(底)動脈吻合;足背動脈足底穿支－指動脈側側吻合及足背動脈－橈動脈吻合等重建血液循環。

1．3 術后評定

根據“中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準”［1］，對再造指的總活動度、握力、感覺、手使用情況進行綜合評定。

2 結果

2．1 手術結果

本組18例中再造指完全成活17例，部分成活1例。受區創口術后14 d拆線，術后4周拆除石膏外固定，開始早期功能訓練。術后6周X線攝片證實骨痂生長良好后，拔除克氏針，繼續功能訓練，供區傷口全部一期愈合。

2．2 隨訪結果

隨訪3個月～5年，再造指綜合評定為優9例、良4例、可3例、差2例。供足負重及行走功能正常，無疼痛。

3 典型病例

患者，男性，18歲，齒輪擠傷致右示指中、遠節缺損及中指近節指骨、第三掌骨缺損后10個月，示、中指畸形(見圖3)。切取左足第二趾，將其分離成兩段，取左足第二趾中、遠節趾體游離移植再造右示指中、末節，取帶足背足底皮瓣的左足第二跖趾關節游離移植再造右手第三掌指關節，右、中指移位原位再植。手術在臂叢麻醉下進行，分為兩組，一組行手的鏡下清創、組織修復及血管、神經的尋找標記;另一組采用第二趾連體切取與分離，將第二趾于近趾間關節分切，用第二趾中、末節再造示指中、遠節(趾固有動脈與示指指固有動脈吻合，趾背靜脈與示指背靜脈吻合);用第二趾跖趾關節、連同跖背皮膚重建修復中指掌指關節(第一跖背動脈、跖背靜脈分別與指掌側總動脈吻合、掌背靜脈吻合，見圖4)。術后14 d移植跖趾關節、第二趾中末節組織塊一期成活;術后2個月拔除克氏針，開始功能鍛煉;術后1年，患者右手外形美觀(見圖5A)，恢復書寫、持物及對指功能(見圖5B，5C)。

圖3 典型病例多指損傷后10個月

圖4 典型病例再造指術前設計和移植

圖5 典型病例術后1年隨訪情況

4 討論

因機器壓榨傷及絞索傷致手部多指或多組織塊缺損，離斷指體遠節尚完整，中間節段喪失再植條件，即使縮短后再植指體成活，因手指短縮太多，外形及功能均不佳，尤其青壯年多指或多組織塊缺損后，有強烈再造修復傷指的愿望，如何通過合理與科學的手術設計方案，以最少與最小犧牲供足足趾修復和重建毀傷指及再造多節段缺損已成為手外科與顯微外科工作者的研究熱點。

4．1 第二趾多組織塊移植修復多指缺損的優勢

自1966年楊東岳［2］首先采用第二趾移植再造拇指和1980年Tsai［3］利用第二跖趾關節移植再造掌指關節以來，足趾移植再造拇、手指已成為拇手指缺損修復重建的首選方法。而對于多手指部分指體毀損或者多節段損傷，常采取第二趾移植再造及同側第三趾或對側第二趾的部分趾體移植重建與修復傷指。但以上方法犧牲供趾過多，對供足的外形及美觀影響較大。楊學斌等［4］對84例第二趾及跖趾關節移植后隨訪結果顯示，單純第二趾移植對供足影響較小;楊學斌等［5］又采用雙足標準正位及負重側位X線測量對多趾移植及不同平面移植更進一步研究表明:多趾移植對供足影響較大，關節移植影響次之，第二趾移植對供足影響最小。故本組病例盡量采用單趾分離為多節段移植修復多指或多節段缺損，此方法既可修復與再造手指及多組織塊缺損，又恢復指體的外形與功能長度，本組僅選用一個第二趾分離成多節段，進行移植橋接再造重建多個手指及關節缺損，為再造、修復及重建提供了一種新方法。此手術方法具有手術一次成功、手術創傷小等優點，減輕了患者多次手術痛苦，減少醫療費用，外形美觀功能佳，同時最大限度減少對供足的損傷。

4．2 第二趾多組織塊移植修復多指缺損的手術要求

第二趾多組織塊移植修復多指復合組織缺損手術設計難度大，風險大，術中往往需要吻合多組血管，且末節血管較細，術后容易出現血管危象，尤其當近端一個斷面出現血管危象時往往殃及遠側指血供，從而導致整個移植足趾及趾體的壞死，故此手術方案需要詳盡的術前設計。術者應根據手指各節段毀損性損傷及殘存指情況，與對側相應健指測量各缺損節段的長度、粗細、外形，于同側或對側第二趾作精心設計，往往需要綜合考慮以下幾點:利用哪幾個關節，擬吻合哪幾條血管，血管蒂的長度和管徑是否與受區匹配，供區血管變異的處理，移植足趾的外形是否與手指接近、如何改形，移植趾是否需要帶皮瓣及皮瓣的大小、形狀、方向等，嚴密而詳細地制定手術方案。

手部多指或多節段缺損形狀、體積與部位等損傷情況復雜，千變萬化，故手術方案應嚴格遵循手外科與顯微外科操作原則，同時注意如下一些事項:

(1)科學、精確的測量和手術設計。術前對傷指各缺損節段及殘存指做詳細測量，并對傷指與相應健指及足趾做反復的比對。對皮膚缺損的面積、形狀與方向，對關節、骨、肌腱及血管、神經缺損情況了如指掌并進行合理精確的設計與切取。

(2)第一趾血管變異的處理。如第一跖背動脈缺如或極細，可以切取足背動脈－足底穿支－第一跖底動脈供血系統的第一趾，也可以分別切取跖底動脈或趾底動脈作為供血動脈與受區。

(3)皮膚及血管缺損處理。當選用上述手術方法仍造成皮膚及血管缺損時可以切取微型靜脈皮瓣橋接修復。靜脈皮瓣橋接不容易發生血管危象，還可以緩解術后組織腫脹造成皮膚的張力，同時兼有改善外形的作用。

(4)為了克服足趾與手指外形不匹配的缺點，可采用切取帶血管蒂的趾腓側皮瓣嵌于第二趾掌側“頸部”，使外形更接近手指［6］。

(5)為了使移植的跖趾關節屈曲大于90°，本組病例在跖骨“頸部”跖側做一小的楔形截骨以使重建的掌指關節有良好的屈曲效果［7-8］。

(6)再造或重建兩個以上手指組織，需要吻合2組以上血管多渠道供血，采用血管移植橋接及血管并聯或串聯等多種吻合的方法重建血液循環是該手術的特點。一旦發生血管危象，應及時進行手術探查，不要寄希望于“放血”觀察。本組病例中1例患者出現移植組織塊部分成活，該患者術后第2天示指近節橈側組織塊皮膚腫脹明顯、水泡、顏色暗紫，考慮為跖背靜脈與掌背靜脈橋接靜脈段血管發生靜脈危象，雖及時手術探查，再次行靜脈移植，但移植組織塊皮膚血液循環欠佳，組織塊皮膚部分壞死，經換藥后延期愈合。該患者術后3個月隨訪發現攣縮疤痕導致示指掌指及指間關節屈曲畸形，關節伸直受限，術后功能及外形恢復欠佳。

同時，術者需具有嫻熟顯微外科技術及良好的術中應變能力，才能保證手術順利完成。

【方光榮點評:作者用1個第二趾分切成2～3個復合組織塊，采用多種血管吻合方式，移植修復多個手指不同部位的缺損，手術設計合理，手術難度較大，對術者技術要求較高，類似報道不多，具有一定的創新性。作者臨床應用18例，均取得了較好的手術效果，顯示了該團隊的整體實力。

該方法的優點在于一趾多用，一次性同時解決多個問題，減少患者的創傷和痛苦，縮短了治療周期，加快愈合時間，有利于功能恢復，值得推廣應用。

多塊組織移植要注意供體動靜脈血管的分配，確保每個組織塊都有充足的血液循環。受區血管應不成問題，因分別修復不同手指，每個手指都有可供吻合的血管。要注意血管吻合質量，尤其要做到盡量減少手部創傷，防止炎性反應導致血管痙攣，或因腫脹壓迫血管蒂產生血管危象。】

1 潘達德，顧玉東，侍德，等．中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［J］．中華手外科雜志，2000，16(3):130-135．

2 楊東岳，顧玉東，吳敏明，等．第二趾游離移植再造拇指40例報告［J］．中華外科雜志，1977，15(1):13-18．

3 Tsai TM，Jupiter JB，Kutz JE，et al．Vascularized autogenous whole joint transfer in the hand—a clinical study［J］．J Hand Surg Am，1982，7(4):335-342．

4 楊學斌，顧玉東．游離足趾及關節移植對供足的影響［J］．中華手外科雜志，1993，9(4):195-198．

5 楊學斌，顧玉東．游離第二足趾或關節移植術后供足X線改變［J］．中華手外科雜志，1995，11(4):216-218．

6 王增濤，蔡錦方，曹學成，等．趾腓側皮瓣嵌入第二趾改形法再造拇手指［J］．中華手外科雜志，2002，18(1):22．

7 巨積輝，劉躍飛，魏誠，等．帶皮瓣的第二趾近側趾間關節移植重建手掌指關節缺損［J］．中國修復重建外科雜志，2009，23(4):426-429．

8 張祥翊，萬圣祥，肖穎鋒，等．改良跖趾關節游離移植重建掌指關節的顯微解剖及臨床應用［J］．中國臨床解剖學雜志，2009，27(6):723-727．